多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征是由于下丘脑――垂体――卵巢轴功能失调所产生的一种妇科内分泌失调综合征。临床上以月经失调、不孕、多毛、肥胖以及双侧卵巢呈现多囊性增大为主要特征。好发于20―40岁生育期妇女。近年进一步认识其临床特征是雄激素过多和持续无排卵。在中医学古籍文献中无此病名的记载，但类似该病的记载，散见于“月经后期”、“闭经”、“崩漏”、“不孕”、“癞瘕”等篇章中。一、诊断（一）诊断依据1．症状（1）月经失调以继发性闭经多见，亦有月经稀发，月经过少，周期性无排卵型月经，或无排卵型功能失调性子宫出血。（2）不孕多因排卵障碍。偶有排卵，或黄体不健者虽有妊娠可能，但流产率较高。（3）多毛初潮前或初潮后即有多毛现象，约60％以上，乳晕周围发现一至数根粗长毛即有诊断意义。上唇、腹中线毛发增多，阴毛呈现男性分布，粗而黑，并延及肛门周围，前臂及小腿可见明显毛发增多，常伴油脂性皮肤和痤疮。（4）肥胖主要为体重偏重，明显肥胖的不多见。脂肪分布均匀，呈女性体态，但乳房发育不良。2．体征（1）全身检查形体肥胖，油脂性皮肤，痤疮，头发、眉毛浓密粗黑，唇上细毛增多。乳晕周围有一至数根粗毛，前臂及小腿毛发增多。（2）妇科检查腹中线毛发增多，阴毛呈现男性分布，粗而黑，并延及肛门周围，子宫无明显异常，可扪及两侧增大的卵巢，或卵巢虽无明显增大但有胀韧感。3．辅助检查（1）基础体温测定呈单相型，偶见不典型双相或双相。（2）宫颈粘液检查结晶少，拉丝差，无周期性改变。（3）阴道脱落细胞检查雌激素水平中度或高度影响，无孕激素影响。（4）孕激素试验阳性，即有撤药性出血。（5）激素测定①雌酮、雌二醇比值（E1／E2）增高，或El／E2≥l。②血中睾酮和雄烯二酮水平增高，尿17-酮类固醇正常。③促性腺激素测定：LH基值偏高，而FSH值偏低或正常，LH／PSH>2―3，部分病人PRL值增高。（6）垂体兴奋试验LH值显著上升，而FSH值上升不明显。（7）诊断性刮宫于月经前数日或月经来潮6小时内行诊断性刮宫，子宫内膜组织学变化为无排卵型增殖期子宫内膜，子宫内膜增生过长，不典型增生，甚至发生子宫内膜腺癌等形态。（8）B型超声检查可在短时间内作出诊断。声像图显示子宫小于正常；双侧卵巢均匀性增大，包膜回声增强，轮廓较光滑，内部回声强弱不均，可见多个大小不等的无回声区围绕卵巢边缘，有时散在分布于卵巢内。（9）腹腔镜检查通过腹腔镜直接窥视，可见卵巢增大，包膜增厚，表面光滑，呈灰白色，有新生血管。有的卵巢大小正常，但张力大，如金橘样。包膜下显露多个卵泡，但无排卵征象（排卵孔、血体或黄体）。腹腔镜下取卵巢组织送病理检查，诊断即可确定。（10）其他检查多囊卵巢综合征尤其肥胖患者，应测定空腹血糖及口服葡萄糖耐量试验（OGrlT），有条件单位则测定空腹胰岛素水平（正常<20µg／mL）及葡萄糖负荷后血清胰岛素最高浓度（正常<150µg／mL）。（二）中医证候分类结合临床，本病可分为脾肾两虚、肝
肾阴虚、痰湿阻滞、肝郁化火等证型。（三）鉴别诊断1．卵泡膜细胞增殖症其病理变化为卵巢皮质有一群卵泡膜细胞增生。临床和内分泌征象与多囊卵巢综合征相仿但更严重，本症患者比多囊卵巢综合征患者更肥胖，男性化更明显，睾酮水平也高于多囊卵巢综合征，可高达5．2～6．9nmol／L，而DHEA-S（脱氢表雄酮硫酸盐）正常。2．卵巢男性化肿瘤如睾丸母细胞瘤、门细胞瘤、肾上腺残迹肿瘤均可产生大量雄激素，但当血清睾酮值>6．9nmol／L时，即应排除此种类型肿瘤。男性化肿瘤多为单侧性、实性肿瘤，进行性增大明显，可作B超、CT或MRI定位。3．肾上腺皮质增生或肿瘤当血清DHEA-S>18．2tnnoL／L时，应与肾上腺皮质增生或肿瘤鉴别。肾上腺皮质增生患者对ACFH（促肾上腺皮质激素）兴奋试验反应亢进，作过夜地塞米松抑制试验时抑制率≤0．70；肾上腺皮质肿瘤者则对这两项试验反应均不明显。（四）常见并发症常见的并发症为
高泌乳素血症。二、治疗（一）一般治疗（1）注意饮食适量，有规律，不宜暴饮暴食和过食膏粱厚味。（2）形体肥胖者除了节制饮食外，应加强体育运动。（3）适当选用氦一氖激光治疗等物理治疗。（二）中医治疗1．分证论治（1）脾肾两虚证候：月经后期，量少，色淡质稠，甚至月经闭止，或崩漏，婚久不孕，形体肥胖，，多毛，性欲淡漠，头晕
耳鸣，腰膝酸软，神疲纳呆，大便不实，小便清长，形寒肢冷，舌淡胖或有齿印，苔白，脉沉细
无力。治法：温肾健脾，调补冲任。代表方剂：右归丸。常用药物：熟附子、仙灵脾、补骨脂、菟丝子、仙茅根、巴戟天、狗脊、高良姜、白术、党参、茯苓、炙甘草等。（2）肝肾阴虚证候：月经初潮迟至，月经后期，量少，渐至闭经，或阴道出血淋漓不净，婚久不孕，头晕耳呜，两眼昏花，五心烦热，口燥咽干，大便干结，舌红少苔，脉细数。治法：滋补肝肾，调理冲任。代表方剂：六味地黄丸合二至丸加减。常用药物：女贞子、干地黄、熟地黄、山茱萸、桑寄生、白芍、枸杞子、桑椹子、首乌、乌豆衣、菟丝子、旱莲草等。（3）痰湿阻滞、证候：月经后期，量少，渐至闭经，崩漏，婚久不孕，形体肥胖多毛，带下量多色白，头晕头重，胸闷泛恶，嗜睡神疲，或喉问多痰，大便不实，舌苔白腻，脉滑或濡。治法：燥湿化痰，行滞散结。代表方剂：苍附导痰汤加减。常用药物：茯苓、白术、白蔻仁、黄柏、车前草、茵陈、陈皮、半夏、苍术、胆南星、布渣叶、青皮、当归、川芎、瓜萎皮、浙贝母。（4）肝郁化火证候：月经先后不定期，或闭经，或阴道出血淋漓不断，婚久不孕，毛发浓密，面部痤疮，胸胁乳房胀满，烦燥易怒，口苦咽干，大便秘结，舌质红，苔薄黄，脉弦数。治法：疏肝解郁，清热泻火。代表方剂：丹栀逍遥散加减。常用药物：牡丹皮、柴胡、郁金、香附、素馨花、栀子、白芍、夏枯草等。2．中成药（1）可选用妇康宁片等药，适用于各型患者。（2）5％葡萄糖注射液250～500mL加丹参注射液20mL，静脉滴注，每日1次。3．其他治疗（1）电针治疗取关元、中极、子宫、三阴交等穴，在月经第14日起每日电针1次，共3～5日。（2）针灸治疗取关元、中极、子宫、大赫、三阴交、脾俞、肾俞等穴，每次留针20分钟，每日1次，20次为1个疗程。（3）埋线洽疗于月经干净后3～7日，取双侧三阴交穴行羊肠线埋藏治疗。（三）西医治疗1．治疗原则西医药物治疗主要是促进排卵，调整月经，帮助受孕。2．具体措施及药物（1）雄激素过多症的治疗①口服避孕药：周期疗法是一种简单和相对较安全的方法。可选用避孕I号片等，用药6～12个周期可抑制毛发生长和治疗痤疮。②乙炔雌二醇：乙炔雌二醇0．05mg加醋酸环丙氯地孕酮100mg，每日1次，每月连服3周。临床上常用达英-35代替。③糖皮质激素：强的松每日5～10mg，或地塞米松0．5mg／日，连续2～3个月。④醋酸环丙氯地孕酮：达英-35于出血第5日起，每日口服1片，连续21日，停药7日后重复用药，共3。6个月。⑤醋甲孕酮：每日40ing，口服，共4～6周。⑥甲氰咪胍：300rag，口服，每日5次，连续3个月。⑦安体舒通：每日50mg，于月经周期第4。22日服用，连续半年。⑧促性腺激素释放激素激动剂：曲普瑞林3．75mg，周期第2日肌注，每28日1次，共6个月。（2）诱发排卵①克罗米酚（CC）：于月经周期第5日起每日口服50mg，连续5日，若无排卵，可增量至100―200mg，每日1次，共5日。②三苯氧胺：自月经周期第5日起，10mg每日2次，共5日，无效时可适当增量。③促性腺激素释放激素（GnRH）：II缶床用药宜间断性，如GnRH100t,-g，每日1次，肌肉注射，连续5日；亦有鼻滴法GnRH2．5～7．5txg，每日3次滴鼻，连用3日。④人绝经后促性腺激素（1ING）：适用于对克罗米酚或手术无效的病例。⑤绒毛膜促性腺激素（HCG）：适用于一些卵泡发育良好，但不能自发排卵的患者。⑥联合用药：1）CC-HMG-HCG疗法：自周期第5日起用CC50mg，共5日，至第10日起改用lING75～150IU。待卵泡成熟后用HCG5000～10000U诱发排卵。2）强的松一CC-HMG-HCG疗法：自周期第2日起每天口服强的松5mg，连服5日。周期第5日起用CC50～150rag，每日1次，共5日，然后接着用HMG-HCG，方法同上。3．并发症的处理要点高泌乳素血症：用溴隐亭，开始用1．25mg，每日口服2次，连服1周，若无反应，改为2．5mg，每日口服2次，连续服用。（四）手术治疗1．手术指征适用于严重多囊卵巢综合征对促排卵药物治疗无效且有生育要求的妇女。2．术式选择（1）腹腔镜手术可在腹腔镜下对多囊卵巢用电凝或激光技术穿刺打孔，每侧卵巢打孔4个为宜。或腹腔镜下行卵巢楔形切除。（2）腹式双侧卵巢楔形切除术剖腹探查时先确定诊断，然后将双侧卵巢楔形切除1／3组织。可引起内出血、盆腔炎和粘连等并发症，现已少用。（五）围手术期的处理1．手术前减少盆腔粘连，改善盆腔环境（1）可选用香丹注射液或丹参注射液静脉滴注，每日1次。（2）用双柏散（由侧柏叶、大黄、黄柏、薄荷、泽兰组成）100克水蜜调，每日1次。2．手术后治疗分二阶段：（1）第一阶段术后1―2日。促进肠蠕动以恢复肠功能。1）术后当日即予电针足三里强刺激20分钟，每日2次，至正常排便为止；或维生素B．100mg穴注双侧足三里。2）术后第2日开始予大承气汤理气通腑，至正常排便为止。（2）第二阶段调整月经，促进排卵，促使受孕。①排卵前调治法：治疗以滋肾健脾为主，常用药物：熟地黄、女贞子、枸杞子、白芍、当归、乌豆衣、何首乌、党参、淮山、白术、黄精等。②促排卵调治法：治疗上以补肾阳活血为主，常用药物：仙灵脾、川断、补骨脂、丹参、川芎等。③排卵后调治法：治疗上以调补肾阴阳气血为主，经前期以行气活血养血为主，佐以引血下行，促使月经来潮。常用药物：当归、川芎、赤芍、白芍、香附、牛膝、熟地黄、益母草等。
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