颅内动脉瘤的显微外科治疗

出院时临床状况良好者44例，轻度偏瘫者2例，眼睑下垂无改善者2例，神志清楚但生活自理能力差者1例。3例术后脑积水经分流术后恢复良好。

在临床上颅内动脉瘤病例都是因动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血，经影像学检查才得以确诊，少数病人因动眼神经麻痹而求医才发现，极少数病人出现单侧视力视野的改变，既可因动脉瘤直接压迫动眼神经和视神经，又可因血流动力学的改变，因此即使较小的动脉瘤亦可引起相应的神经损害表现［3］。

影像学检查是诊断动脉瘤的重要手段，本组全部病例术前均行CTA或MRA或DSA检查，有16例经CTA或MRA检查后直接手术，发现术前了解的动脉瘤的部位、大小、方向和形状与术中所见基本相符。故笔者认为CTA和MRA检查在颅内动脉瘤的术前诊断中也有独特的优势，如检查时间短、简便、设备相对普及、检查费用低、对颅内血流动力学无，减少术前动脉瘤再次破裂可能。但对于动脉瘤较小、瘤颈与载瘤动脉或与周围血管结构显示不清时，仍需行DSA检查。

当颅内动脉瘤确诊后，通过显微手术直接夹闭动脉瘤是最可靠的方法［4］，翼点开颅术是当今显微神经外科领域中最广泛的开颅方法，这种开颅方式暴露良好，借助手术显微镜在脑池内进行各种手术操作比较方便，不易损伤脑组织和颅神经。本组病例全部采用这种开颅方法。切开硬脑膜后，先打开脑池的蛛网膜，耐心地吸除脑脊液，使脑组织塌陷，以获得良好的显露空间，仔细沿脑组织的固有间隙进行分离，到达动脉瘤区域时，避免用力牵拉，防止撕破动脉瘤壁的粘连而导致出血。

前动脉瘤在打开侧裂池后开放颈动脉池，沿颈内动脉走行打开终板池显露A1段，必要时可夹闭A1段以控制血流，根据影像学资料判断动脉瘤的位置及血管走向找到动脉瘤，游离出瘤颈后予以夹闭，后交通动脉瘤和大脑中动脉瘤打开相应脑池均能发现瘤颈，游离出其近心端以备需临时阻断，显露妥当后夹闭瘤颈，对于眼动脉瘤、虹吸部和床突旁动脉瘤，需用高速磨钻磨除部分前床突和颅底骨质才能显露瘤颈并夹闭。有的动脉瘤瘤体与周围脑组织、蛛网膜甚至硬脑膜粘连紧密，不易分离，此时要耐心地锐性分离粘连，充分显露瘤颈后方能置放动脉瘤夹。给瘤颈上动脉瘤夹时，要注意瘤夹的方向，并根据动脉瘤的大小和方向选择合适的动脉瘤夹，避免夹闭不完全、误夹正常血管神经、瘤夹滑脱或者损伤载瘤动脉。有的因动脉瘤的方向关系而无法在显微镜下观察到夹闭情况的，可利用神经内窥镜的鱼眼效应而观察到，及时调整瘤夹的方向，保证夹闭满意。为了防治血管痉挛，夹闭动脉瘤后常规用一罂粟碱棉片覆盖颈内动脉片刻，并于术后使用尼莫地平治疗1周，有利于减少术后脑血管痉挛的发生。