多发性颅内动脉瘤的研究进展

作者：王百辰作者单位：浙江大学医学院附属第二医院神经内科，浙江杭州310009

【关键词】多发性颅内动脉瘤

多发性颅内动脉瘤（MultipleIntracranialAneurysms,MIA）是指颅内血管同时有两个或者两个以上的动脉瘤。与单发性颅内动脉瘤（SingleIntracranialAneurysm,SIA）相比，MIA破裂机会更多，诊断治疗更加复杂，且预后更差。本文综述近年来MIA的研究进展。

1多发性颅内动脉瘤的发生比率

关于MIA在颅内动脉瘤中的发生率，文献报道不一。Navalitloha等对380例颅内动脉瘤的病人进行了手术，发现其中33例是MIA，发生比率是8.7%［1］。Vega-Basulto等调查了古巴卡巴圭的524例颅内动脉瘤的病人，其中113例具有MIA，占21.5%［2］。Juvela研究了266例动脉瘤性蛛网膜下腔出血（SubarchnoidHemorrhage,SAH）的病人，其中80例具有MIA，占30%［3］。Kaminogo等对长崎11家医院1989年～1998年之间治疗过的2037例动脉瘤破裂的病人进行了回顾性分析，发现361例是MIA，发生率是17.7%［4］。Czepko等调查了2001年～2003年治疗过的MIA病人，发现占颅内动脉瘤病人的14%［5］。可见，MIA在颅内动脉瘤的发生比率较高，大约为10%～30%，不可忽视。

2.1MIA的首诊年龄：据文献报道，MIA第一次被发现可以在任何年龄，但是比较常见的是50岁左右。Vega-Basulto等研究表明，平均年龄是46岁［2］。Czepko等报道平均年龄为50岁［5］。孙建军等通过对MIA病人的调查发现，年龄为11岁～74岁，平均是50.37岁［6］。

2.2性别：文献似乎都一致表明，MIA病人中女性患者占优势。Vega-Basulto等发现MIA病人中75%是女性，25%是男性［2］。孙建军等报道，MIA病人中女性与男性之比近似为1.7：1［6］。Ellamushi等的研究提示，女性与MIA的存在显著相关［7］。Kaminogo等研究结果表明，女性颅内动脉瘤病人中MIA的比例是20.2%，显著高于男性中的12.4%。他们认为，女性性别增加了患MIA的风险［4］。

2.3动脉瘤数：一般来说，MIA病人中，动脉瘤数目以2个为最常见，动脉瘤数目越多，越少见，而颅内同时具有4个或者4个以上的动脉瘤就更罕见。Czepko等回顾了治疗过的85例MIA病人，发现其中72例病人有2个动脉瘤，10例病人有3个动脉瘤，3例病人有4个或者4个以上动脉瘤［5］。孙建军等调查了123例MIA病人，其中101例病人有2个动脉瘤，16例病人有3个动脉瘤，4例病人有4个动脉瘤，2例病人动脉瘤数目超过4个［6］。Ellamushi等研究的108例MIA病人中，68例病人有2个动脉瘤，22例病人有3个动脉瘤，13例病人有4个动脉瘤，5例病人有5个动脉瘤［7］。通过对以上研究结果的分析，动脉瘤数目为2个的占MIA的63.0%～84.7%，而4个以及4个以上的只占3.9%～16.7%。

2.4危险因素：研究证实，MIA与多种危险因素有关，包括高血压病、吸烟等。Vega-Basulto等报道与MIA相关的疾病是高血压病、颈动脉纤维肌肉结构不良等［2］。Juvela通过多变量分析证实，吸烟是MIA的危险因素［3］。Ellamushi等研究了多种因素与MIA的关系，发现高血压病、吸烟、脑血管病家族史以及绝经后状态与MIA的存在显著相关［7］。

此外，也有文献报道1型神经纤维瘤病［8］、左房粘液瘤［9］患者伴发MIA。

2.5临床表现：MIA的最常见临床表现是SAH。Solander等学者对38例MIA的病人进行了研究，29例表现为SAH，占76.3%，4例表现为占位效应，如动眼神经麻痹等，5例病人没有临床症状［10］。

3动脉瘤破裂的诊断

3.1MIA的发生部位和破裂部位：MIA多发生在颈内动脉系统。Vega-Basulto等研究了113例MIA病人，发现总共有264个动脉瘤，其中252个是在颈内动脉系统，占95.5%，12个在椎基底动脉系统，仅占4.5%［2］。Okuyama等报道，在MIA病人中，颈内动脉系统动脉瘤占多数［11］。

MIA破裂的常见部位是前交通动脉和颈内动脉。Zderkiewicz等学者报道，MIA破裂的最常见的部位是前交通动脉，其次是颈内动脉［12］。Okuyama等发现，58个破裂的动脉瘤中，25个在前交通动脉上，占43.1%，18个在颈内动脉上，占31.0%［11］。

3.2动脉瘤破裂的判断：一旦考虑是MIA，神经外科医生必须准确判断是哪个动脉瘤破裂了，因为破裂出血的动脉瘤必须最先处理，除非全部的动脉瘤能够在一次开颅手术中夹闭或者能够在一次栓塞治疗中得到处理。如果判断错误，可能导致那些未经处理但是实际上已经破裂的动脉瘤再次破裂出血，这将是灾难性的。Zderkiewicz等发现，在判断破裂的动脉瘤时，目前所用的所有的检查手段（神经系统检查、全脑血管造影、CT和术中评估）的正确率只有72.6%。他们认为，在判断破裂的动脉瘤时，必须综合考虑神经系统检查、全脑血管造影、脑电图、CT、MRI和动脉瘤的部位等［12］。Hino等回顾分析了1986年～1998年93例MIA患者的资料。这些患者的临床表现均是第一次SAH，通过CT和全脑血管造影结果来判断是哪个动脉瘤破裂，并在出血后2天内手术夹闭了假定破裂的动脉瘤。手术证实破裂动脉瘤75例，尸检证实1例。他们认为，不仅需要行更精确的全脑血管造影，而且在手术中，在假定破裂的动脉瘤找到之后，还要进行仔细的手术探查，以免遗漏［13］。

MIA的治疗明显较SIA复杂，手术要求更高。常见的治疗方法包括手术治疗以及血管内栓塞治疗。

4.1手术治疗：传统的观点认为，最理想的治疗方法是在显微条件下开颅直接夹闭动脉瘤颈，它具有疗效肯定、复发率低、费用较低等优点。

Imhof等推荐对每一个动脉瘤进行夹闭，即使病人存在未破裂的动脉瘤，也推荐尽可能一期夹闭所有的动脉瘤。因为必须考虑到，多期次手术需要多次开颅，对脑血管和脑组织的多次操作会对大脑造成更多的缺血性损伤，特别是对处理HuntHess分级高的病人尤其重要［14］。孙建军等认为所有的动脉瘤都必须进行处理（无论是一期手术或者多期手术）［6］

手术治疗的原则是：即使存在未破裂的动脉瘤，仍然需要对每个动脉瘤进行夹闭。首先处理破裂出血或者有破裂出血倾向的动脉瘤。大部分观点认为，要尽可能的一期手术夹闭所有的动脉瘤，对一期手术难以处理者，可先夹闭破裂出血的动脉瘤和能处理的未破裂出血的动脉瘤，经收到二期手术完成对其它动脉瘤的处理。

一般来说，开颅手术直接夹闭动脉瘤颈的疗效比较肯定。Vega-Basulto等对113例MIA有98例进行了一期手术，15例进行了二期手术。手术夹闭了90%的动脉瘤。90例（79%）获得了完全的恢复，15例（12%）部分残疾，3例（4%）严重残疾，5例死亡，死亡率是4.4%。术后没有植物状态患者。他们认为，手术治疗一般预后较好［2］。孙建军等调查的123例MIA病人中，91例（74%）进行了神经科手术，其中82例（90.1%）预后良好。他们认为，通过使用神经导航及锁孔开颅技术，手术的损伤和风险都大大减低，预后也更好［6］。

4.2血管内栓塞治疗：近年来，血管内栓塞治疗发展迅速，给MIA的治疗提供了新的方法。它具有创伤性小、操作方便等优点，但费用相对较高。

血管内栓塞治疗主要适用于位置较深、手术困难的椎基底动脉系统的MIA，或者患者术前Hunt分级较高、病情严重而无法耐受外科手术时。栓塞治疗的原则：在病人耐受的情况下，争取一次性完成对所有动脉瘤的栓塞。首先栓塞破裂出血或者有破裂出血倾向的动脉瘤。如果多个动脉瘤都没有破裂出血征象，那么先栓塞治疗容易处理的动脉瘤。

一般来说，在严格掌握适应症的情况下，血管内栓塞治疗是安全的，疗效也较好。Solander等对38例通过电解可脱弹簧圈进行血管内栓塞的MIA的病人进行了评估。表明一期电解可脱弹簧圈血管内栓塞治疗MIA是安全的，甚至在SAH的急性期（入院3天内）也是如此。一期处理所有的动脉瘤能够避免病人动脉瘤再出血［10］。

目前的研究都提示，MIA病人预后比SIA病人要差［1，15］，病残率和死亡率都比SIA更高。Kaminogo等研究结果表明，在70岁～89岁病人组，在手术并发症方面，MIA病人要比SIA病人的预后显著差［4］。Zub等认为与下列因素有关：如果一期手术不能处理所有的动脉瘤，进行二期手术需要更多的脑血管暴露，而且未夹闭的动脉瘤可能破裂出血［15］。Roganovic等报道，手术中MIA的破裂概率为36%，显著高于SIA的17.6%［16］。Czepko等研究发现，预示病人预后好的因素包括术前情况良好，年龄小于55岁，大脑中动脉动脉瘤破裂出血患者（与前交通动脉动脉瘤相比）［5］。

综上所述，MIA在颅内动脉瘤中的发生比率大约在10%～30%，常于50岁左右被发现，女性多见，动脉瘤数目以2个为常见，与高血压病、吸烟等相关，临床大多表现为SAH。MIA的临床特点决定了该病的诊断和治疗的相对困难性。具体采用手术治疗还是血管内栓塞治疗要综合考虑动脉瘤的部位、大小、数目、患者术前状况和经济情况等因素，以求达到最佳疗效。