2010年外科辅导：断肢再植手术[1]www.51Test.net2009年11月8日来源：网络综合考试保过【网络综合-执业医师考试指南】：
1.手术室的准备和麻醉
（1）手术室的准备：铺置三只无菌桌：一置断肢，一置清创器械，一置再植手术器械。
（2）麻醉：根据病人的不同情况，断肢的不同部位及病人年龄与并合症等情况，可选不同的麻醉方法。一般为硬膜外阻滞、臂丛神经阻滞、乙醚吸入或静脉麻醉等。注意麻醉药物中不加肾上腺素类，麻黄素类药物以致血管持续痉挛。
2.清创
（1）普通清创：分二组处理断肢的近段和远段。先用无菌肥皂水和毛刷洗刷整个患肢，并用大量等渗盐水冲洗。然后更换手套，用另一套无菌毛刷与肥皂水洗刷创口边缘。如果伤口内有大量异物时，也可用毛刷轻柔地刷去异物。然后用3%碘酊和75%乙醇对整个肢体进行消毒。常规铺盖无菌巾后，去除异物。由浅及深地将失去活力和污染的组织切除，未完全游离的骨片，如果无明显的污染，仍应保留。
（2）血管床的冲洗：血管床冲洗目的有三个：首先可了解断肢的血管床的完整性是否破坏，以便决定是否能行再植手术。其二可冲洗出组织中积蓄的部分毒性代谢产物及小血管中的凝血块，减少机体对毒性物质的吸收，并提供通畅的血管床为重建血循时打好基础。其三可扩张痉挛、关闭的小血管和毛细血管网，恢复毛细血管的虹吸作用，有利于今后微循环的改善。方法是选择一根主要动脉或条件较差不准备缝接的动脉，在其断口上缝吊一针以作标记。细心清除该动脉断口处凝血块后，选用12～18号平头针插入血管中，12.5u/ml肝素等渗盐水冲洗。
3.再植手术
（1）骨支架的重建：上肢骨缩短可较多一些，下肢除小儿外缩短不超过15cm时，过短不仅影响负重和行走，而且妨碍安装假肢，失去了再植意义。小儿发育期间，可根据短缩的情况行骨骺阻滞术或肢体延长术来适当矫正双侧下肢的不等长。一般整齐切割伤约缩短2cm，火车辗轧伤约缩短10cm，撕裂伤的缩短也较长。内固定要求简便迅速，确实稳固，愈合较快。可将骨端咬成相对的阶梯形，用1～2枚螺丝钉贯穿固定，亦可髓内针固定。经干骺端的断离，将骨干插入骺端，并用1枚螺丝钉贯穿固定或用钢针作交叉固定或髓内固定。对经关节的断离，关节面破坏，可行关节融合术或关节成形术。骨骼固定后选一些没有污染的碎骨片植入骨断端的周围，以促进骨愈合。
（2）血循环的重建：血管吻合前应常规处理以下几个问题：一是全身血容量的补充，使收缩压维持在13.3kPa（100mmHg）以上；二是在手术显微镜下作血管清创，细心修去距血管断口约2～5mm之内的血管外膜和损伤的血管组织，直至近端动脉血管夹放松时，有血液迅速喷出；三是检查血管痉挛的原因并按表15-1方法处理；四是将血管深层软组织作必要的缝合，减少血管吻合时的张力，消灭死腔，与骨组织和内固定不直接接触，以建立一个良好的血管深部软组织床。
血管吻合时动静脉的比例至少在1:1.5以上，以保证血液循环的平衡。在腕或踝部水平的断离，主要是缝合浅静脉，如单纯缝合深静脉，因静脉血不能倒流，常会引起浅静脉的郁血，严重者可发生皮肤郁血性坏死。在小腿或前臂的中段以上平面离断，深静脉与浅静脉均应缝合。动静脉的吻合顺序是先静脉后动脉。缺血时间较长时，为了使肢体较早得到血供，可先缝接一根静脉，一根动脉，然后再缝接其他静脉或动脉。术中的重点是血管吻合技术，抗凝药物应用在小血管吻合开始之时起，可全身应用6%～10%低分子右旋糖酐500ml，吻合中局部用10～100u/ml肝素等渗盐水间断地冲洗血管管腔，一般情况不主张全身应用肝素。
（3）血管的吻合方法：断肢再植术的血管吻合方法分为二类，一类为缝合法，另一类为非缝合法。缝合法又分连续贯穿缝合，间断贯穿缝合及套叠缝合三种。①连续贯穿缝合法：有二定点或三定点缝合法，速度比较快，但对合欠准确，可引起狭窄，适用直径大于4mm以上的血管。②间断贯穿缝合法：最常用，效果最有保证，可适用于不同口径与性质的小血管，缝合时可达到准确对合，避免狭窄，但打结甚多，费时较长，操作要求高。③套叠缝合法：一般仅需缝合三针，完成一个血管吻合只需10分钟左右，操作较为方便，血管内膜面上没有缝线暴露，但是血管必须有足够的长度，两者口径的大小必须大致相等。
非缝合法：又可分为套管法，缝合器和粘合法等。非缝合法均需特殊器材，临床应用较少，而且不能用于口径较小的血管及娇嫩的小儿血管和老人的硬化血管，所以一般情况下均采用缝合法。
（4）血管缺损的修复：直径大于2mm的小血管的缺损，如果缺损不超过2cm，而又是在关节附近，则可以凭借关节的屈曲，做端端吻合。过多的血管缺损须作血管交叉缝合，自体小动脉移植或自体静脉移植来修复。
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