末节断指再植手术方法的选择及应用

　　2.1离断平面为远侧指间关节至甲根部者此离断平面之断指，由于离断指体组织较多，对血供要求较高，须常规吻合动、静脉。手指背面的浅静脉起自末节甲床两侧的小静脉，距甲沟1～2mm，并沿甲皱襞向手指背面正中靠拢，其口径0.3～0.4mm。最后两条静脉在远侧指间横纹处汇合，口径约为0.5～0.6mm［1］。经精细静脉吻合后，出现静脉血管危象的几率很低，而如果不吻合静脉行甲床放血或指端侧方小切口放血之治疗，则再植指成活率极大地降低或仅有部分指体成活，故末节指背中央静脉的吻合是此类再植的重点［6］。转载于中国论文联盟http://www.lwlm.com

　　2.2离断平面为甲根部至甲床中份者此离断平面之断指，已找不到指背中央静脉供吻合，如采用吻合单侧指动脉并甲床放血或扩大髓腔行骨髓腔回流的方法，再植指护理难度较大，仍有相当部分病例出现再植指坏死的情况，疗效不甚可靠，成活率较低。临床观察到断指一侧指动脉吻合通血后，另一侧指动脉有反流现象，继而通过局部解剖和实验研究，观察到指动脉指背分支与指背静脉有直接交通。而当静脉不存在时，指动脉供应手指的血液无法通过正常静脉通路回流，通过结扎近断端单侧指动脉，一方面减少再植指的动脉灌注，缓冲静脉回流之负荷，另一方面通过动脉指背分支向指背静脉分流完成循环过程，从而保障了无静脉断指的成活［3］。指动脉位于腹侧，解剖位置恒定，易于吻合，手术操作亦简单；因解剖关系清晰，指体血循环途径可靠，故术后成活率较高。

　　2.3离断平面为甲床中份以远者此离断平面的断指，过去往往行成活率低的原位缝合或放弃再植行残端缝合，预后欠佳。但笔者观察到此部位之离断指体的动脉因血管口径纤细、管壁菲薄，故往往血管挫伤很轻。且指端动脉弓由此处分出5支终末支，位置恒定，其中以中央支口径较粗约为0.3～0.5mm［7］。笔者认为，因血管靠近指骨，常规于腹侧暴露血管困难，故应先缝合腹侧皮肤后，取指背侧入路，于高倍显微镜下以12-0线吻合血管3～5针，通血成功后，行甲床放血。创缘侧支循环一般于24h后即可建立，因离断指体组织较少，对循环血量的要求较低，故新建的侧支循环可满足局部组织的需求［8］。需要指出的是，虽然动脉管壁菲薄，但本组仍有少许病例出现血管痉挛的危象，本类断指有3例于术后当天出现甲床无渗血，探查时以罂粟碱注射液局部浸润，均于3～5min后出现血流再通，之后未出现血管痉挛，再植成功。

　　综上所述，对于末节断指不能轻言放弃。针对末节不同离断节段而灵活选用合适的手术方式，才能扩大其手术适应证、有效提高再植成活率，从而更好地修复患指的外形及功能，提高患者的生活质量。

　　【参考文献】

　　1徐达传，张正治，何尚宽，等.手功能修复重建外科解剖学.北京：人民卫生出版社，1996，12：125.

　　2程国良.特殊类型断指再植与展望.中华显微外科杂志，2000，23：19-20.

　　3黄东，吴伟炽，毛莉颖，等.指尖部断指再植的临床回顾性研究.中华显微外科杂志，2004，27：304-305.

　　4李清，朱庆生，赵广跃，等.末节断指再植术后血管危象的危险因素.中华骨科杂志，2004，24：478-481.