医学论文,眼钝挫伤致眼底损伤的玻璃体手术治疗

眼钝挫伤致眼底损伤的玻璃体手术治疗

中华眼底病杂志1999年第2期第15卷论著

作者：王琳　惠延年　王雨生

单位：710032　西安，第四军医大学西京医院眼科例

　　关键词：眼外伤／外科手术；视网膜脱离/外科手术；玻璃体切除术；眼出血

　　【摘要】　目的　评价玻璃体手术对眼钝挫伤引起的眼底损伤的疗效。　方法　对1992年10月～1998年3月连续收治的、经玻璃体手术治疗的眼球钝挫伤101例（105只眼）作回顾性研究。　结果　按伤情分为4组：玻璃体积血23只眼，玻璃体积血伴视网膜脉络膜破裂或视神经损伤25只眼，外伤性视网膜脱离46只眼以及视网膜巨大裂孔11只眼。手术后77只眼（73.3%）视力改善，其中0.02～0.6者占65.7%（38只眼在0.1～0.6，占55．0%），2只无光感眼恢复了0.1以上视力，26只眼（24.8%）视力不变；2只眼（1.9%）视力下降。视网膜复位54只眼，占视网膜脱离及视网膜巨大裂孔者的94.7%。　结论　严重眼球钝挫伤可造成多种眼底损害和视力丧失，适时的玻璃体手术可挽救大多数伤眼。

　　中国图书资料分类法分类号　R779.12　　R779.6

Vitreoussurgeryfortreatmentoffundusdamagescausedbyocularblunttrauma

　　　WANGLin,HUIYannian,WANGYusheng.DepartmentofOphthalmology,XijingHospital,TheFourthMilitaryMedicalUniversity,Xian　710032，China

　　【Abstract】　Purpose　Toevaluatetheefficacyofvitreoussurgeryfortreatmentoffundusdamagescausedbyocularblunttrauma.　Methods　Clinicalrecordswerereviewedretrospectivelyforaseriesofconsecutive101patients（105eyes）　withfundusdamagescausedbyocularblunttraumaunderwentvitreoussurgeryfromOctober1992toMarch1998．　Results　Basedonclinicalexaminationandfindingsduringsurgery,allcasesweredividedinto4subgroups:vitreoushemorrhage（VH）in23yes,VHwithretinochoroidalruptureoropticdamagein25eyes,traumaticretinaldetachmentin46eyes,andretinalgianttearin11eyes.Visionacuity　improve　ment　achieved　in77eyes（73.3%）andofthem69eyes（65．7%）had0.02～0．6　with38eyes（55．0%）betterthan0．1.Twoeyeswithnolightperceptionobtainedbetterthan0.1．Visualacuityremainedunchangedin26eyes（24.8%）and2eyes（1.9%）becameworseafteroperation．Theretinareattachedin54eyes（94.7%）.　Conclusion　Severeocularblunttraumamaycausevisualimpairmentandvariousfundusdamages.Appropriatevitreoussurgerycansalvagemosteyeswiththoseinjuries.

　　【Keywords】　Eyeinjuries/surgery　　Retinaldetachment/surgery　　Vitrectomy

　　Eyehemorrhage

　　眼球钝挫伤是最常见的一类眼外伤，在日常生活、生产和体育活动中经常发生。虽然对其临床表现如黄斑水肿等早有认识，但缺乏系统的实验和临床研究［1-3］。我们观察到钝挫伤可引起多种眼内结构损伤，而以眼底损害对视力的威胁最大［4-7］。除视网膜水肿外，钝挫伤还引起致密的玻璃体积血、脉络膜视网膜破裂、视网膜裂孔及脱离等。对此的玻璃体手术治疗在文献中少有报告。我们对近年收治的一组病例进行了回顾性研究，现报道如下。

　　1　病例与方法

　　1.1　病例资料　自1992年10月～1998年3月，我科收治经玻璃体手术治疗的复杂眼外伤1026例，其中钝力所致的非眼球壁裂开性（闭合性）眼内损伤101，105只眼。纳入本研究的标准为：①有明确的钝力撞击眼球史，伤后出现视力下降和相应症状，或有病历记录；②临床检查有玻璃体积血、视网膜脱离并经手术证实；③除外伤史外，视网膜脱离眼合并有其它挫伤体征［4］。排除标准为：①钝挫伤所致的单纯眼前节损伤，仅行前部玻璃体切割术者；②晶状体脱入玻璃体腔，但无玻璃体积血或视网膜脱离；③有先天性异常的伤眼，如先天性脉络膜缺损。101例中，男84例，女17例。年龄5～66岁，平均（28.85±14.95）岁。单眼97例，双眼4例，共105只眼，左眼46只，右眼59只。从受伤到住院时间为12小时～4年。12只眼伤后曾行手术，包括前房冲洗1只眼，晶状体摘除4只眼，抗青光眼手术2只眼，激光光凝裂孔1只眼，巩膜外加压术3只眼和玻璃体切割术1只眼。手术前均做眼科详细检查、眼B型超声检查和视觉电生理检查。

　　所有患者根据临床资料和术中所见分为4组：①玻璃体积血21例23只眼。伴有前节损伤11只眼，继发性青光眼8只眼，但无可见的视网膜脉络膜损伤。②玻璃体积血伴视网膜脉络膜或视神经损伤25例25只眼。伴脉络膜破裂7只眼，脉络膜出血9只眼，视网膜出血、瘢痕或破孔但无视网膜脱离11只眼，视神经损伤10只眼。伴各类眼前节损伤14只眼。③外伤性视网膜脱离45例46只眼。孔源性或牵拉性、伴脉络膜出血10只眼，视神经撕脱2只眼。合并增生性玻璃体视网膜病变（proliferativevitreoretinopathy,PVR）D级17只眼。另伴有眼前节损伤11只眼。④视网膜巨大裂孔11例11只眼。6只眼为拳击伤。伴有眼前节损伤5只眼，伴玻璃体积血2只眼。裂孔大小1只眼为90°，其余10只眼在120°～200°（表1）。

　　1.2　手术处理　对多数有视网膜脱离眼行巩膜外环扎术。在标准的三通道玻璃体手术中，先切除脱位或混浊的晶状体，切除玻璃体积血和增生性条索。观察眼底状态并详细记录。有较多脉络膜出血时，切开视网膜取出血块或注入氟碳液体排出液化的积血。切除视网膜前膜，切断或取出视网膜下膜。对视网膜病变或裂孔边缘作眼内激光光凝或巩膜外电凝。对视网膜巨大裂孔应用了氟碳液体和眼内光凝［8］。根据视网膜附着状态选用长效气体或硅油填塞。少数病例同时植入了人工晶状体。术后随访3个月～2年。

表1　眼球钝挫伤所致眼底损伤患者的一般资料

Tab.1　Clinicaldataofpatientswithfundusdamagesofocularblunttrauma

　　Onepatientcountedtwicebecauseherbilateraltraumatizedeyesfalleninto2subgroups.M,male,F,female.R,righteye,L,lefteye.VH,vitreoushemorrhagewithoutcomplications,VHplus,vitreoushemorrhagewithdamagesofthechoroid,retinaor/andopticnerve.RD,retinaldetachment,GT,retinalgianttear表2　4组钝挫伤玻璃体手术患者手术前后的视力

Tab.2　Pre-　andpost-operativevisualacuityof

　　ocularblunttraumain4subgroups

　　pr-,preoperativevisualacuity（VA）,po-,postoperativeVA；VH,vitreoushemorrhagewithoutcomplications,VHplus,vitreoushemorrhagewithdamagesofthechoroid,retinaor/andopticnerve；RD,retinaldetachment；GT,retinalgianttear

　　1.3　统计学分析　采用Wilcoxon检验比较手术前后视力的差异，Kruskal-Wallis检验比较组间的视力差异。

　　2　结果

　　根据各例的伤情完成了玻璃体手术。手术中切除了玻璃体积血及增生性膜，对视网膜裂孔做了眼内光凝（25只眼）或巩膜外电凝。16只眼注入了过氟丙烷气体，42只眼注入了硅油。此外，对40只眼合并的外伤性白内障或晶状体脱位作了晶状体切除术，1例做了囊内摘除。在前两组同期植入人工晶状体11只眼，其中缝线固定5只眼，前房型2只眼。手术并发症主要有术后玻璃体积血7只眼，其中3只眼积血长期不吸收；高眼压6只眼，用药物控制。

　　手术后视网膜脱离组的43只眼视网膜复位；3只眼视网膜未复位，原因是长期增生性病变致视网膜变性粘连。11例视网膜巨大裂孔均复位。在视网膜脱离及巨大裂孔的57只眼中，视网膜复位率为94.7%。手术后，77只眼（73.3%）视力改善，其中0.02～0.6者占65.7%（38只眼在0.1～0.6，占55%），2只无光感眼恢复了0.1以上视力，26只眼（24.8%）视力不变；2只眼（1.9%）视力下降。各组内手术后视力均明显好于术前（表2）。组间术后视力的提高，在第一组和后3组间存在显著性差异（P＜0.05），即玻璃体积血组的手术后视力明显好于其它3组；而后3组间无明显差异（P＞0.05）。第一组除1只眼外，其他22只眼（95.7%）均恢复了有用视力，2只无光感眼视力恢复到0.15和0.25。但1只眼在术后50天发生孔源性视网膜脱离（PVR　D2），再次手术填充硅油后视网膜复位，但视力由0.6降至0.02。1例3个月后缝线固定植入人工晶状体。第二组16只眼（64%）视力提高；8只眼（32%）视力无改善，其中4只眼为视神经撕脱或损伤，1只眼伤后因持续高眼压视神经萎缩，另3只眼有黄斑部视网膜下出血及脉络膜破裂。2只眼分别于术后6个月和1年植入人工晶状体。第三组中31只眼视力提高，占67.4%；1只眼下降，占2.2%；14只眼无改善，占30.4%，其中2只无光感眼均为视神经撕脱，眼球萎缩和视网膜未复位各1只眼，陈旧视网膜脱离等10只眼。第四组9只眼视力提高，占72.7%。其中0.02的1只眼，6个月后摘除白内障，视力为0.12。

　　3　讨论

　　眼球钝挫伤常由劳动、体育运动、车祸、打架斗殴等事件引起。按照我们提出的分类法，眼球钝挫伤可分为前段型、后段型及混合型，本组病例属混合型者46例，占45.5%，55例为后段型，占54.5%。而后节损伤者视力预后不良［4］。钝挫伤引起的眼底或后节损伤通常包括黄斑水肿及黄斑挫伤［1，7］，脉络膜板层或全层破裂合并少量视网膜下出血，这些损伤通常无须手术。而钝挫伤所致的致密或持久的玻璃体积血，或同时合并视网膜脉络膜破裂及视神经挫伤，视网膜裂孔或巨大裂孔形成（均有明确的外伤史及其合并症）伴复杂视网膜脱离时［1-3］，则需要玻璃体手术处理。

　　本组有玻璃体积血病例共48只眼，其中23例（第一组）在切除积血后未发现明显的视网膜脉络膜病变，表明出血来自视网膜血管的损伤，手术中有的积血与视盘或主干血管粘连，提示粘连处可能是受伤时血管破裂的部位。此组术后视力恢复最好。而另外的25例（第二组）则同时伴有视网膜脉络膜或视神经损伤，尤其是黄斑部的破裂或视神经撕脱，使中心视力受到严重损害，32.0%的伤眼术后视力不能提高。

　　视网膜裂孔形成和脱离是眼球钝挫伤的另一种严重合并症［1，3］，本组病例中共有57只眼（第三，四组）。近视眼和拳击伤在本组常见。这些病例的视网膜脉络膜损伤较严重，一些患者就诊过晚，影响了手术效果。即使术后视网膜复位，功能的恢复也较差，29.8%的伤眼手术后视力不提高或下降。尽管如此，本组仍有40只眼（70.2%）术后视力改善。总之，钝挫伤所致的复杂眼底损伤经现代玻璃体手术治疗，可以使大多数受伤眼恢复有用视力。

　　本课题受国家自然科学基金资助，基金号38870814

　　4　参考文献

　　[1]　惠延年．外伤性视网膜脉络膜病变．见：李凤鸣，主编.眼科全书.下册．北京：人民卫生出版社，1996．3281-3294.

　　[2]　Duke-ElderS，ed.Systemofophthalmology．vol.14,London:Kimpton,1972．164-169.

　　[3]　Kelley　JS，Dhaliwal　RS．Traumatic　chorioretinopathies．In：Ryan　SJ，ed．Retina．vol　2．2nd　ed．St．Louis：Mosby　1994．1783-1796．

　　[4]　惠延年，梁厚成，王雨生，等.眼球钝挫伤的流行病学调查．实用眼科杂志，1989，7：248-250.

　　[5]　HuiYN,WuYQ,XiaoQS,etal.Repairofbloodretinalbarrieraftersevereocularblunttraumainrabbits.Graefe′sArchClinExpOphthalmol,1993,231:365-369.