苏州大学附属第一医院血液科

==>>科普宣教

　　　　　　　　　　　　　警惕多发性骨髓瘤的侵袭

　　　　　　56岁的赵先生因出现蛋白尿，到当地医院就诊。按照慢性肾炎治疗9个月后，

　　　　逐步出现肾功能损害并加重几近肾衰（需每周两次透析）、严重贫血、重症感染，

　　　　后转入苏州大学附属第一医院血液科，经进一步检查诊断为轻链型多发性骨髓瘤，

　　　　后虽经诱导化疗本病取得完全缓解，但肾功能由于已经发生器质性病变而不能康

　　　　复。

　　　　　　多发性骨髓瘤由于过多的免疫球蛋白轻链由肾小球滤过后在肾小管重吸收造

　　　　成肾小管损害；高钙血症、高尿酸血症、高粘滞综合征、淀粉样变性肿瘤浸润、

　　　　细胞因子（EPO减少）均可加重肾功能的损害而发生肾性贫血。肾功能损害也是

　　　　多发性骨髓瘤患者重要的死亡原因之一。很多患者开始由于蛋白尿到肾科就诊，

　　　　随之发现血清肌酐增高，肾功能异常，如果进一步关注血常规、血生化检查结果，

　　　　还是可以给出一些疾病诊断和鉴别诊断的依据，比如，白蛋白减低、球蛋白增高，

　　　　持续血沉或血黏度增高，血钙升高，这些指标都提示多发性骨髓瘤的可能。

　　　　　　同样是身患多发性骨髓瘤，67岁的王先生的症状却与赵先生完全不同。半年

　　　　来多次发生骨折伴骨痛，进行过两次骨科手术。起初接诊医生考虑老年人骨质疏

　　　　松导致骨折，而难以解释的是最近发生的肋骨骨折仅仅是因为一声咳嗽。老人再

　　　　次入院手术前进行了全面检查，ECT扫描发现头颅，胸、腰椎体和盆骨多处发现

　　　　虫蚀样溶骨性病变，球蛋白异常增高，血液科做进一步骨髓穿刺和生化检查，诊

　　　　断为IgG型多发性骨髓瘤。后经系统化疗，骨痛逐步缓解，4疗程诱导治疗本病接

　　　　近完全缓解。

　　　　　　多发性骨髓瘤骨骼损害非常常见，临床表现为骨骼疼痛、病理性骨折。X线

　　　　表现有：①溶骨性病变，多发性圆形或卵圆形穿透样改变；

　　　　　　　　②弥漫性骨质疏松；

　　　　　　　　③病理性骨折；

　　　　　　　　④骨质硬化，常为局限性骨质硬化，发生在溶骨性病变周围。目前认为

　　　　　　　　IL-1、IL-6、TNF-β、破骨细胞活化因子等多种细胞因子参与了骨骼

　　　　　　　　损害的形成。

　　　　　　综上所述，老年人一旦出现不明原因腰背痛、骨关节疼痛或骨质疏松，不明

　　　　原因贫血，蛋白尿，以及反复感染，应引起高度重视并做相应的检查，如血液、

　　　　尿液免疫电泳，骨髓穿刺检查，以及头颅，骨盆等部位X线摄片。从而提高早期诊

　　　　断率，减少误诊率，对确诊患者延长生存期也有帮助。

　　　　　　中老年人出现持续不可解释的体重减轻、骨痛、骨质疏松、肾功能损害或者

　　　　不明原因反复感染时，应警惕多发性骨髓瘤的侵袭。为了解除警报，建议有上述

　　　　症状的老年人可以及时到医院血液科就诊，医生会帮助你检查，确定是否染病。

　　　　　　由于多发性骨髓瘤起病慢，临床表现多种多样。患者就诊时症状不典型，主

　　　　诉各不相同的病人常常散在医院门诊的各个科室。体重减轻的患者一般到内分泌

　　　　科挂号；觉得骨痛的病人也许会找骨科大夫；肾功能损害者则到肾科就诊。患者

　　　　就诊的科室越多，诊断结论也就越多，文献中综合统计2547例MM误诊率高达69.1％

　　　　多发性骨髓瘤病人症状单一更容易导致误诊，也就是说该疾病非专科性表现，值

　　　　得大家警惕。

　　　什么是多发性骨髓瘤？

　　　　　　多发性骨髓瘤是起源于骨髓造血系统的血液恶性肿瘤。多发性骨髓瘤是继非

　　　　霍奇金淋巴瘤之后血液系统第二常见的恶性肿瘤，在过去的几十年里发病率逐渐

　　　　上升。

　　　　　　骨髓瘤是骨髓内浆细胞异常增生的一种恶性肿瘤。由于骨髓中有大量的异常

　　　　浆细胞增殖，引起溶骨性破坏，又因血清中出现大量的异常单克隆免疫球蛋白，

　　　　尿中出现本周氏蛋白，引起肾功能的损害，贫血、免疫功能异常。其起病徐缓，

　　　　早期可数月至数年无症状。

　　　　　　临床症状繁多，常见贫血、骨痛、低热、出血、感染、肾功能不全，随着病

　　　　情进展，可出现髓组织浸润、M球蛋白比例异常增高，从而导致肝脾淋巴结肿大、

　　　　反复感染、出血、高粘综合征、肾功能衰竭等。

　　　　　　发病年龄多见于40～70岁的中年和老年，以50～60岁之间为多，男性多于女

　　　　性。占血液肿瘤的10%。本病的自然病程为0.5～1年,经治疗后生存期明显延长，

　　　　可以长期“带瘤生存”或者长期无病生存（完全缓解）。

　　　　　　其病因迄今尚未完全阐明，可能的病因有电离辐射、接触工业或农业毒物，

　　　　与慢性感染、慢性抗原刺激有关，还可能与遗传有关，以及与IL-6等细胞因子有

　　　　关。日本原子弹爆炸后幸存者中，骨髓瘤的发病率与死亡率均有增加。本病可发

　　　　生于慢性骨髓炎、肾盂肾炎、结核病、慢性肝炎、自身免疫性疾病的基础上，因

　　　　为长期慢性感染可表现为淋巴-网状系统增生,自身免疫反应及高丙种球蛋白血症。

　　　什么情况下需考虑是否患有多发性骨髓瘤？

　　　　当对中老年患者出现以下临床症状中的一种或多种表现时应考虑是否存在本病。

　　　1、骨骼破坏症状：持续不可解释的背痛伴体重减轻和骨质疏松（尤其是男性和

　　　　经前妇女），以及脊髓/神经根压迫的症状。

　　　2、免疫力和/或骨髓功能的下降：反复或持续的细菌感染，典型的正色素性贫血，

　　　　白细胞减少和/或血小板减少。

　　　3、持续血沉或血黏度增高。

　　　4、肾功能损害：出现泡沫尿，尿常规示尿蛋白阳性，肾功能检查发现尿素、肌酐

　　　　等增高。

　　　5、高钙血症

　　　诊断骨髓瘤需进行哪些检查？

　　　　考虑为骨髓瘤的患者首先应当进行下列各项化验、检查：

　　　　　　全血细胞计数及分类、血小板计数，血清尿素氮（BUN）、肌酐及电解质，血

　　　　清钙和白蛋白，血清免疫球蛋白定量，血清蛋白电泳（SPEP）及免疫固定电泳，

　　　　β2微球蛋白（β2-M），血沉和血黏度，游离轻链检测（FLC），骨骼标准X-线

　　　　成像，尤其是椎骨。其中，M蛋白鉴定、骨髓检查及影像学检查为诊断必备。

　　　　　　除此之外，核磁共振成像（MRI）检查有助于判断是否存在脊髓压迫；计算机

　　　　断层扫描（CT）检查有助于显示髓外病变；乳酸脱氢酶（LDH）、C反应蛋白（CRP）

　　　　及β2微球蛋白（β2-M）在血清及尿中的含量可反映肿瘤的负荷，有助于判断患者

　　　　的预后；正电子发射断层扫描（PET-CT）有助于判断病变的范围；促红细胞生成素

　　　　（EPO）水平的检测有助于决定是否需要进行EPO治疗。骨髓穿刺活检及克隆研究和

　　　　骨髓标本细胞遗传学研究对MM也有一定的意义。可根据需要选择上述检查手段，但

　　　　上述这些检查一般不作为常规使用。

　　　哪些患者适宜进行干细胞移植？

　　　1、自体干细胞移植对于新近诊断患者，年龄在60岁以下且一般情况较好的进展期

　　　　系统性骨髓瘤患者推荐将大剂量化疗联合自体干细胞移植作为主要治疗策略的一

　　　　部分，其中以小于55岁且血清肌酐水平低于150mmol/L（<17mg/L）的患者使用自

　　　　体移植效果最好。

　　　　　　60-70岁之间的患者，若一般状况良好的患者也可考虑进行自体移植。

　　　　　　70岁以上的患者中则一般不推荐采用移植治疗。

　　　　　　近来新药蛋白酶体抑制剂Velcade治疗在MM患者中取得了显著疗效，可提高完

　　　　全缓解率，且毒副反应较轻。新药Vel联合自体移植的整体治疗方案显著提高了缓

　　　　解质量和无病生存期，60%的患者十年持续完全缓解，50%的患者取得高质量的无病

　　　　生存。

　　　2、异体（异基因）干细胞移植对持续复发或不良预后的青年患者（如13染色体的缺

　　　　失），异基因移植也许是一个重要的选择。但是，由于清髓性异基因移植治疗相

　　　　关的死亡率较高（30％-50％）使得其在骨髓瘤初期的使用受限。非清髓性异基因

　　　　移植有更高的可行性。一般推荐在5O岁以下且有匹配的组织相容性供体的MM患者

　　　　中方可考虑行异基因造血干细胞移植。

　　与多发性骨髓瘤发生有关的危险因素有哪些？

　　　　目前尚未发现导致多发性骨髓瘤发病的明确病因，推测其可能与以下因素有关。

　　　１、环境：有研究提示以下因素与本病的发生可能有关，如放射性暴露（放射科医

　　　　师及镭操作人员）、职业暴露（农业、化学、冶金、橡胶植物、纸浆及造纸工作

　　　　人员、制革工人）以及接触甲醛、环氧丙烷、毛发染料、喷漆及石棉等。但其

　　　　与骨髓瘤发病间的相关性尚需进一步研究加以确定。

　　　2、病毒：有研究发现多发性骨髓瘤患者的树突状细胞中单纯疱疹病毒-8出现率增

　　　　高。但一些观察者的进一步试验中，这一结论并未得到确定。同时，也没有研究

　　　　证实骨髓瘤患者能够对该病毒产生抗病毒免疫应答。

　　　3、细胞遗传学：分裂中期细胞遗传学异常，尤其是13q缺失或13染色体单体。这些

　　　　染色体异常可在15-20％的患者中被观察到，且研究已显示这些异常与预后存在相

　　　　关性。目前已确定13q缺失为一种较短生存期的预示因子。通过FISH对其他区域进

　　　　行研究，结果发现可提示较差预后的突变包括17p13（p53）缺失和11q异常。

　　　4、遗传学：尽管多发性骨髓瘤不是一种遗传性疾病，但已有大量病例报道称在有多