摘要多发性硬化（MS）是以中枢神经系统白质脱髓鞘病变为特点的自身免疫病。可分为脊髓型，视神经脊髓型，脑干小脑型及大脑型。急性脊髓炎与多发性硬化的关系目前尚难明确，有报道脊髓炎发病后1―25年首发多发性硬化者占17.5%。正文字体大小：大中小多发性硬化（MS）是以中枢神经系统白质脱髓鞘病变为特点的自身免疫病。可分为脊髓型，视神经脊髓型，脑干小脑型及大脑型。急性脊髓炎与多发性硬化的关系目前尚难明确，有报道脊髓炎发病后1―25年首发多发性硬化者占17.5%。现将我科收治一例报道如下：
患者女性，40岁（住院号：130192）。9年前出现上腹部不适，
恶心，无呕吐、腹泻、腹痛，继而出现双下肢麻木、无力，从下肢逐渐向上蔓延，后局限在左侧胸腰部，有束带感，无放射性疼痛，左手握力稍差，无肢体抽搐，无大小便障碍，无发热、意识障碍等。入院体查：生命征正常范围，心肺腹部体查无阳性体征，神经系统检查：神清，言语清晰，无精神及智力障碍，颅神经检查（―），四肢肌肉无明显萎缩，左手握力稍差，左下肢肌力2-级，右下肢肌力5-级，肌张力：双上肢对称、适中，左下肢稍高于右下肢，腱反射：双上肢（―），双下肢左侧（++++）>右侧（++），左侧踝阵挛（+），颈软，克氏征、布氏征（―），病理征（―），胸2―3水平以下痛觉减退，右侧明显，左下肢振动觉和关节位置觉减退。胸腰椎MRI：相当于T1、2椎体水平段脊髓中心部份呈现稍长T1、长T2信号影纵行条带状，前后径约0.6cm，脊髓外形无异常改变，考虑脊髓炎性改变（T1、2椎体水平）。脑脊液检查：常规：蛋白阳性，糖弱阳性，细胞记数：2348/mm3;生化：蛋白：0.27g/L。当时诊断为急性脊髓炎可能性大，但多发性硬化不除外。给予激素治疗后，下肢无力症状好转，痛觉平面明显下移。出院后约1年左右再发一次出现双下肢乏力，4年前再发时出现远视力减退，每次均在受凉感冒后出现，在当地医院给予“激素”等处理后可缓解，恢复如常。今年3月初患者再次出现双下肢乏力，视力减退明显，求诊于我院。入院体查：生命征正常范围，心肺腹部体查无阳性体征，神经系统检查：神清，言语清晰，无精神及智力障碍，双瞳孔圆形等大，光敏，眼底视乳头清晰，无出血，双眼远视力稍减退，余颅神经检查（―），四肢肌力5级，肌张力对称、适中，双侧肌肉无明显萎缩、肥大，胸4平面以下感觉稍减退，左侧明显，触觉明显，痛觉、关节振动觉，位置觉存在，腱反射（+），颈软，克氏征、布氏征（―），病理征（―）。颈椎MRI:颈5/6椎体平面及上胸段椎管内见条形长T2等T1信号,所见椎间盘未见明显突出及膨出征象,椎管未见狭窄,所见椎体未见明确异常信号。头颅MRI:左侧小脑,右侧颞,枕叶,双侧顶叶见多发斑片状长T2等长T1信号,水抑制呈高信号,顶叶部分病灶长轴与侧脑室垂直,余脑实质未见明显异常信号影,脑沟,池,室未见明显异常,中线结构居中。视野检查:左眼:光敏度下降并缺损；右眼:视野颞侧及上方少许缺损。眼电生理检查：双眼视觉诱发电位异常。脑脊液检查:常规：蛋白阴性；糖阴性；细胞数：11/mm3；生化：糖:3.9mmol/L；氯化物：128mmol/L；蛋白：0.6mmol/L；免疫球蛋白：:IgA：0.04（正常范围：0.68-3.78）g/L；IgG：：0（正常范围：6.94-16.2）g/L；IgM：0.01（正常范围：0.6-2.63）g/L。诊断为多发性硬化。给予地塞米松20mg/d静滴，3天后双下肢乏力症状好转，后逐渐减少地塞米松用量至5mg/d，患者病情明显好转出院，嘱其出院后改用口服强的松25mg/d以后逐渐减量。
讨论该患者临床特点：中年女性，出现消化道症状后出现T2，3水平以下
截瘫，经相关检查诊断为急性脊髓炎，经以激素为主的综合治疗后几乎完全康愈。1年后再次发病，同法治疗好转，此后每年均有发病，症状相似，第5年起出现视力减退，T2以下截瘫，发病后第9年再次出现双下肢乏力，
瘫痪完全，视力减退明显，相应治疗效果差而入院。入院后作相关视力视野检查、腰椎磁共振检查等明确诊断为视神经脊髓炎，经相应治疗好转。患者临床特点为波浪式发展，总体病情尚趋于平稳。该患者起病近7年时间表现为多次发作的横贯性脊髓炎，渐行发展为视神经脊髓炎，为典型多发性硬化的一种特殊类型。多发性硬化地区分布广泛，温寒带较热带多，西方国家较东方国家多。北欧、北美发病率高达30―60/10万，亚洲发病率<5/10万。病因尚不清楚，近几年提出了遗传倾向、环境因素、病毒感染、自身免疫及个体易感因素综合作用的多因素病原学说[1]。目前认为多发性硬化是与某些病毒感染有关的，以细胞免疫为主的自身免疫性疾病，多发性硬化的致敏抗原为髓鞘成分，或病毒及其他微生物的蛋白片段；自身免疫反应的靶点为少突胶质细胞――髓鞘；激活途径为在特定的遗传背景下，MHCII上调，将致敏抗原（包括内源性）呈递，并激活T淋巴细胞，分泌细胞因子，直接或间接引起组织破坏，细胞死亡。大体检查发现，脑外观无明显异常，仅见蛛网膜与软脑膜轻度增厚，患病多的脑沟可见增宽。脑及脊髓切面可见多数散在下陷的灰白色或灰褐色硬化斑，大小不等（0.1――4cm）分布不一，形状不规则，但境界分明，早期较软，晚期较硬。这些斑块可发生在中枢神经系统的任何部位，但主要分布在脑和脊髓的白质内，以侧脑室角、胼胝体、导水管周围、皮质下白质、脑干、脊髓的传导束、视神经、视交叉等部位多见。镜检下可见，病灶沿小静脉分布，小血管周围有淋巴细胞、少量浆细胞和巨嗜细胞浸润，并形成血管周围袖套现象。病灶内髓鞘崩解，小胶质细胞增生，吞噬类脂化合物，形成跑摸细胞。小血管周边应用免疫组化染色可见到免疫应答产物。经数月后，炎性细胞渐减少，遗留髓鞘脱失、星形细胞增生和胶质化的脱髓鞘性硬化斑。病斑中，少突胶质细胞明显减少，轴突相对保存，打扮并非绝对完整，可能有弥漫或不规则性肿胀，数量也可减少。严重病例出现包括髓鞘与轴突在内的大片坏死，炎症反应相当明显。血管周围有淋巴细胞和巨嗜细胞的浸润，且可伴有出血和纤维素渗出。
临床表现：该病多在青春期发病，多在20―40岁发病，30岁达高峰。女性多于男性，比例为3：2到2：1。起病可急可缓，一般呈急性或亚急性起病。根据从起病至症状发展到最严重程度的时间，数小时至1周内者为急性，1周以上至1个月内为亚急性，1个月以上为慢性。病前一般无前驱症状，亦可有上
呼吸道感染等诱发因素。临床表现的神经症状随受累解剖部位而异。最常见的有
眼球震颤、构音障碍、共济失调、截瘫、排尿障碍等。这些症状经治疗后或不治疗一段时间之后，多数可以缓解。缓解后，症状和体征大部分减少或消失，但恢复多数不完全，残留不同程度的功能障碍。病情复发后，可出现新的神经症状和体征。根据逼供请发展过程，临床上可将MS分为下列数种类型：（1）复发-缓解型；（2）继发进展型；（3）原发进展型；（4）进展复发型；（5）良性型。本例为复发-缓解型[2]。
实验室及其他检查：MS患者周围血白细胞总数多正常。急性期脑脊液检查可有轻度压力升高，轻度白细胞数增多和蛋白质升高；糖、氯化物含量正常；免疫球蛋白含量升高。慢性期脑脊液细胞数正常；糖、氯化物和蛋白定量多数正常，IgG含量和IgG指数升高。脑脊液特殊项目检查可有麻疹抗体，MBP含量增高。脑脊液等电聚焦电泳检查可有寡克隆区带IgG出现.电生理的视觉诱发电位（VEP）、脑干听觉诱发电位（BAEP）和躯体感觉诱发电位（SEP）检查可反映相应神经传导途径有否受累可能，提供亚临床受累证据。神经影像学：疾病早期就能显示出脑室周围有散在低密度病灶，头颅CT：急性期显示边界清楚或不清楚的低密度斑，多位于侧脑室周围，尤其在前、后角和三角区周围的白质，无或仅有轻微的占位效应，阳性率12.6%―39%，病灶强化一般出现在病后2―3周，增强扫描的CT阳性率可达40%―53.4%。急性期过后病灶仍显示为低密度区，但边界清楚不被强化。晚期则为脑萎缩的CT像。CT检查能发现亚临床病灶，并可进行动态观察；核磁共振（MRI）：对多发性硬化的预示率最高，可达95%，能发现CT不能检测的病灶，并可进行动态观察评价疗效。多发性硬化的MRI改变，T1相显示脑室扩大和皮质萎缩，在脑白质内出现片状低信号影，T2相显示大脑白质内侧脑室周围和脑干内多灶性，点片状高信号影，信号均匀，一般无占位效应。
诊断：根据1983年Poser[3]提出的诊断标准包括两组：确诊组和近于确诊组。每组又分两类：临床支持诊断和实验指标支持诊断。1.临床确诊多发性硬化：（1）有二次发作，临床表现提示二个部位病灶。（2）有一次发作，临床表现一个部位病灶，另一个为临床下病灶证据。2.实验支持确诊多发性硬化：（1）有二次发作，临床表现一个部位病灶或一个临床下病灶证据，脑脊液寡克隆区带阳性或IgG量增加。（2）有一次发作，临床表现有二个部位病灶，脑脊液寡克隆区带阳性或IgG量增加。（3）有一次发作，临床一个部位病灶，一个临床下病灶证据，脑脊液寡克隆区带阳性或24小时IgG鞘内合成率增加。3.临床近于确诊多发性硬化：（1）二次发作，临床表现一个部位病灶。（2）一次发作，临床表现二个部位病灶。（3）一次发作，临床表现一个部位病灶，一个临床下病灶证据。4.实验支持近于确诊多发性硬化：二次发作，脑脊液寡克隆区带阳性或24小时IgG鞘内合成率增加，查体时不一定有神经系统阳性体征。本例符合临床确诊多发性硬化诊断标准。治疗包括以下几方面：（一）一般治疗：急性发作或复发期应卧床休息，一面病情加重，加强营养，试用多种维生素以促进神经功能恢复。急性期过后可给予辅助治疗，加强功能锻炼。避免外伤、感染、情绪激动，清除慢性病灶；（二）免疫抑制治疗：可使用肾上腺皮质激素（如ATCH、地塞米忪、强的忪、甲基强的忪龙等）、环磷酰胺、硫唑嘌呤、抗淋巴细胞球蛋白、干扰素等；（三）血浆交换与血浆净化；（四）免疫增强剂：转移因子；（五）对症支持治疗。本例在使用地塞米松治疗后症状可以得到明显缓解[4]。预后：多发性硬化的预后个体差异很大，与预后有关的因素有：临床类型、发病年龄、起病形式和早期病情、早期病变部位、性别、实验室检查及HLA等。MS的预后分型为：（1）良性型；（2）复发―缓解型；（3）缓慢进展型；（4）慢性进展型[5]。
总之，多次发作达10次以上的脊髓炎临床上较为少见，最后发展为伴视神经损害，经检查最后诊断为多发性硬化。回顾本病案的诊治经过，多发性硬化临床诊断困难，但只要严格病史询问和体格检查、相关脑脊液、磁共振检查，以及视野、脑干诱发电位等，最后定能得出准确的结论，诊断及时与否严重影响本病预后。
参考文献：
1.王维治等.多发性硬化.神经病学第五版.人民卫生出版社.2005；188―194
2.蒋南平等.多发性硬化.临床神经疾病学.上海医科大学出版社.1999；317―321
3.郑诚东，刘海仕等.多发性硬化.临床神经病学.辽宁科学技术出版社.1993；251―260
4.毛俊雄，李春岩，张祥建等.实用神经内科诊疗学.急性脊髓炎，多发性硬化.河北科学技术出版社.1999；316―316，681―690
5.陈灏珠等.多发性硬化.实用内科学第十二版.人民卫生出版社.2005
