审因论治 标本同治――恶性淋巴瘤诊治难点解惑

T细胞性淋巴瘤合并全血细胞减少应审因论治

▲北京肿瘤医院朱军

　　朱军教授

“在临床工作中，会遇到不同阶段的淋巴瘤合并全血细胞减少。处理的关键是审因论治、标本同治。”

　　全血细胞减少最常见的原因是难治性血液学疾病或自身免疫性疾病，如再生障碍性贫血、巨幼细胞贫血等。恶性淋巴瘤合并全血细胞减少的发生率不高，国内文献报道占所有全血细胞减少的1%～2%。但在临床工作中，会遇到不同阶段的淋巴瘤合并全血细胞减少。处理的关键是审因论治、标本同治。

　　淋巴瘤合并全血细胞减少的原因见于：1.放化疗等治疗因素，通过治疗的过程可以判断；2.非治疗因素，包括①骨髓的肿瘤浸润，可通过骨穿、骨髓活检证实；②非骨髓浸润因素，即非治疗因素中非骨髓浸润时出现全血细胞减少的其他原因。

　　T细胞性淋巴瘤初诊时存在不同程度的1系、2系甚至全系血细胞减少，发生率远高于B细胞性淋巴瘤。其原因往往不是肿瘤骨髓侵犯，而是T细胞作为效应性免疫细胞，在恶性增殖过程中诱发全身反应，非正常地释放大量细胞因子，引起细胞因子风暴，产生大量毒素，使全身造血系统受抑制，是全身炎性反应的一种表现。

　　我国的乙型肝炎患者及携带者人数众多，他们往往合并脾脏增大，因此部分合并全血细胞减少的T细胞性淋巴瘤患者在分期检查时发现脾脏增大，可能并非肿瘤直接侵犯引起，而是炎性全身反应诱发脾功能亢进，进而使循环中的血细胞受到破坏。

　　全血细胞减少的T细胞性淋巴瘤并非都合并噬血综合征。噬血综合征是全血细胞下降的一个特定表现，有相应的诊断标准。噬血综合征患者的机体处于高反应状态，部分合并特殊感染因素，如NK/T细胞淋巴瘤的EB病毒感染，与肿瘤因素相互作用，易出现噬血细胞现象。一旦诊断明确，应重拳出击，予以大剂量甲强龙冲击治疗，甚至强化化疗，使反应暂停或受到抑制，否则会引起多脏器功能损害等连锁反应，危及患者生命。

　　即使合并全血细胞下降、脾大、甚至骨髓侵犯的Ⅲ、Ⅳ期T细胞性淋巴瘤，仍有治疗的可能性。首先，需明确病情，确定病理类型、临床分期（完善影像学及腰穿、骨髓穿刺等检查），以及完善心肺、肝肾、造血等功能评价。对于体质弱、多发浆膜腔积液、年龄大的患者，可先予预处理，如小剂量OP方案化疗或单用激素过渡。恶性淋巴瘤的诊断周期长，应在病理标本获取后，尽早进行预处理。

重视化疗相关性间质性肺炎

▲军事医学科学院附属307医院张伟京

　　张伟京教授

“化疗相关的感染性和非感染性肺部并发症在临床表现方面有很多相似之处，容易误诊误治，故应予鉴别，采取针对性的治疗措施。”

　　化疗相关并发症的诊治是恶性淋巴瘤治疗成败的重要问题，肺部并发症是最常见的化疗相关并发症之一。化疗相关的感染性和非感染性肺部并发症在临床表现方面有很多相似之处，容易误诊误治，故应予鉴别，采取针对性的治疗措施。

　　临床医生比较关注的化疗后骨髓抑制期合并肺部感染，多为细菌性、霉菌性肺炎，以抗生素治疗为主。近来国内外越来越重视非感染性因素导致的肺部感染，尤其是化疗药物相关的间质性肺炎（ILD）。此病临床进展较快，如不及时正确处理，病情可进行性进展，导致患者呼吸衰竭，甚至死亡。国外相关文献报道，其重要性不亚于感染性肺部并发症。307医院2006-2007年发现10例，约占全部淋巴瘤病例的5%。

　　化疗相关的间质性肺炎临床表现以发热为主，咳嗽、咳痰等呼吸道症状和体征常不明显。行胸部CT发现两肺广泛间质浸润性改变，典型表现为两肺均匀、弥漫性磨玻璃影，可伴或不伴有斑片影、条索影。动脉血气分析检查常有低氧血症，高碳酸血症不明显，常发生I型呼吸衰竭。但是此时患者常因化疗后活动少，氧分压低至接近呼吸衰竭的程度，呼吸困难等缺氧症状不明显，如果不做CT和血气分析难以发现肺部病变和评估病情。支气管灌洗是诊断的重要依据。灌洗液中可见淋巴细胞为主，巨噬细胞、粒细胞较少，细菌和霉菌涂片、培养均为阴性。血液细菌和霉菌培养、霉菌G试验和GM试验、巨细胞病毒抗体等相关检查均阴性。多数病例有近期应用博莱霉素或其他药物化疗史，但出现症状时博莱霉素的用量可能不大。抗生素治疗效果不佳，加用甲强龙等激素可取得较好的疗效，严重时需要呼吸机支持治疗。

造血干细胞移植在恶性淋巴瘤治疗中具有重要地位

▲解放军总医院于力

　　于力教授

“干细胞移植与新的诊断技术、靶向药物的综合运用，可进一步提高患者生存率。”

　　造血干细胞移植在淋巴瘤的治疗中具有重要地位，但因各种原因，相当一部分病例失去了移植的机会。移植主要分为自体和异基因造血干细胞移植。自体干细胞移植对B细胞性淋巴瘤，如弥漫大B细胞淋巴瘤等，疗效较好。异基因移植一般用于T细胞性淋巴瘤，如外周T细胞性淋巴瘤，常规治疗的长期生存率为10%～20%，移植后可达40%～50%。异体干细胞移植分为标准强度和减低剂量预处理两种方案，临床上根据患者具体情况选择，以达到更好效果。干细胞移植与新的诊断技术、靶向药物的综合运用，可进一步提高患者生存率。

　　自体移植后仍可见复发，骨髓中残存的肿瘤细胞回输是复发的根源。可于移植前后定期监测骨髓中的肿瘤细胞，并予以含有利妥昔单抗的移植治疗方案，必要时定期予利妥昔单抗维持治疗。另有部分病例的复发来自原发灶或其他部位，可行PET/CT检查，尽早明确复发原因。

　　全身放疗（TBI）在淋巴瘤移植预处理中的地位很重要，对于复发风险不高，特别是B细胞性淋巴瘤、年轻的患者一般不采用TBI。对于复发风险高、T细胞淋巴瘤及晚期病例应考虑采用TBI，以克服耐药，一些研究表明，有无TBI可致患者生存率的差异。

　　对于滤泡性淋巴瘤等惰性淋巴瘤，移植后可延长无病生存期，但总生存期无明显延长。而利妥昔单抗、氟达拉滨等新药的出现，使自体移植更不被认可。对于其他化疗药物均耐药的晚期病例，自体移植也难以解决问题，可采用异基因移植。因肿瘤细胞生长慢，移植时多采用减低剂量预处理，之后输注淋巴细胞免疫治疗，以期达到良好的疗效。

T细胞淋巴瘤大部分常规化疗效果不佳，如Ⅲ、Ⅳ期的外周T细胞淋巴瘤，3～5周期化疗后病情无好转，可考虑挽救性移植，但自体移植常常效果不佳，可予异基因移植。

PET/CT：淋巴瘤诊治的“有力武器”

▲中国医学科学院肿瘤医院何小慧

　　何小慧教授

“相对而言，PET/CT在淋巴瘤诊治中更有价值，且运用更为广泛。”

　　确定临床分期

　　首先，有助于确定临床分期。PET/CT的应用对霍奇金淋巴瘤、弥漫大B细胞性淋巴瘤、套细胞淋巴瘤等意义较大；而对低度侵袭性、高度侵袭性淋巴瘤的作用，尚需探讨。