迟缓型恶性青光眼的特点及治疗方法的选择

　　3讨论　　恶性青光眼是青光眼滤过术后最严重的并发症之一，甚至可引起失明。一直以来，青光眼术后出现恶性青光眼的危险因素与年龄相对年轻（<55岁）、术前高眼压（>40mmHg）及短眼轴（<22mm）有关[3]。目前认为[4]恶性青光眼的发生至少存在两种机制，其中一种为睫状环阻滞机制：术中发现睫状体肥大、水肿，睫状体紧紧挤压于晶状体赤道部是其解剖特征，任何因素导致晶状体虹膜隔前移（缩瞳、滤过手术、炎症、外伤等），睫状体痉挛都可能诱发恶性青光眼。另一种则为非睫状环阻滞机制：任何原因引起瞳孔阻滞转变为虹膜晶状体阻滞后，导致后房消失，房水向前排出障碍，被迫逆流进入玻璃体腔，并在玻璃体腔内积聚，使玻璃体容积增大，导致晶状体虹膜隔进一步前移而形成恶性循环。因而恶性青光眼的治疗关键：一、解除房水向前排出障碍，（睫状环阻滞/虹膜晶状体阻滞）；二、解除房水逆流在玻璃体腔内积聚。治疗方法[2]，包括综合药物治疗，即：局部滴睫状肌麻痹剂，全身用高渗剂并辅以局部及全身用激素治疗。手术方法有：抽吸玻璃体水囊+前房注气术，抽吸玻璃体水囊+房角分离前房成形术+白内障囊外摘除及人工晶状体植入术+小梁切除术[5]，前部玻璃体切除+白内障囊外摘除及人工晶状体植入术+小梁切除术等。　　青光眼滤过术后早期出现恶性青光眼，多发生于住院期间手术后3～7d，医患双方都会重视，术者可根据病情给予及时处置。但迟缓型恶性青光眼均出现在离院休养期间，各种原因会引发病情的恶化。根据本组病例的临床表现，我们总结迟缓型恶性青光眼有以下特点：（1）术后数月出现；（2）突然前房变浅或消失[6]；（3）有不同程度的瞳孔后粘连的临床表现；（4）术前有持续高眼压史。本组病例中出现恶性青光眼的平均时间为3.1mo。陈志良等[6]曾报道过1例8a后出现恶性青光眼病例，追其原因，可能与术后长期慢性炎症刺激引起瞳孔阻滞有关。术前应用强烈缩瞳剂及高眼压状态下手术，是造成术后前色素膜炎的重要因素；由于长期的慢性炎症刺激，引起广泛虹膜后粘连，继而出现瞳孔阻滞，房水向前流出障碍，后房压力增大，虹膜晶状体隔前移，使周边前房广泛粘连至前房消失。本组病例中10例（11眼）有不同程度的瞳孔后粘连，药物无法散大瞳孔，最终选择了手术治疗；1例（2眼）反复复发患者是自行用药物散大瞳孔后形成前房；1例（1眼）早期出现瞳孔部分后粘连者，经药物散瞳后[5]，前房得以恢复。因而我们认为术后长期慢性炎症刺激引起的瞳孔阻滞是迟缓型恶性青光眼发生的主要原因。　　针对迟缓型恶性青光眼有一定隐匿性的特点，术后给予复方托品酰胺散瞳活动瞳孔及抗炎治疗，有助于防止慢性炎症刺激引起的瞳孔后粘连，同时出院时教育患者理解早期复查的重要意义，也有助于帮助术者及时发现病情变化，防止延误处理时机[7]。对于早期发现者经综合药物治疗后，可望达到治疗目的。手术治疗方案选择要根据病情而定。Phaco+人工晶状体植入+后囊截开+前部玻璃体切除术，既解决了前后房交通的问题，恢复了房水正常排出通路，又解决了玻璃体腔水囊与前房之间的交通，是目前解决恶性青光眼术后前房形成、视力恢复最有效的方法之一。

【参考文献】　1苗云坤,袁援生.前段玻璃体切除治疗恶性青光眼7例.眼外伤职业眼病杂志2000；22（21）：215　　2孙丽,张舒,唐忻,等.恶性青光眼治疗探讨.临床眼科杂志1998；6（1）：1618　　3曾庆延，牛晓光，秦光勇,等.抗青光眼术后恶性青光眼发生的危险因素分析.眼科新进展2006;26（4）:287288　　4王宁利，周文炳，欧阳洁,等.恶性青光眼发病机制及临床分型的研究.眼科学报1999;15（4）：237241　　5赵宪孟.小梁切除术后浅前房原因分析与治疗.国际眼科杂志2006;6（3）:686687　　6秦莉,王睿,李晶明.恶性青光眼的预防及处理.国际眼科杂志2006;6（4）:802805　　7陈志良,贾平凡.恶性青光眼的罕见病例.天津医药2001；29（1）：5859

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