第11章：二尖瓣病变 1.二尖瓣狭窄

手术在体外循环下进行，经胸骨正中劈开切口，首先经右心耳探查二尖瓣有无狭窄或关闭不全。右房壁的厚度是一个重要指标，只要右房壁未增厚，说明二尖瓣关闭不全系新近发生，二尖瓣病变矫正之后可以自行消退。肝素化后经升主动脉插供血管，上、下腔静脉分别插静脉引流管，建立体外循环。阻断升主动脉根部，灌注心脏停搏液。心脏停跳后，沿房间沟切开左心房（图14-9），切口上下端应达上、下腔静脉的左后，牵开左房壁，探查有无附壁血栓，尤应注意心耳及肺静脉入口附近。先行心内膜下连续缝闭左心耳开口，再探查二尖瓣。仔细辨认瓣叶交界位置是手术成败的关键步骤，一般交界融合处稍凹陷，组织颜色与质地均与周围瓣叶不同。于中央开口处的两侧叶各缝一根牵引线，以直角钳夹持后向两侧牵开（图14-10）。另以一直角钳伸入交界下方两侧腱索之间作为引导，以尖刀片逐渐沿交界切开，每次切开2~3mm，然后再次确认交界位置及腱索连接，以确保切线不偏离交界。手术必须在无血且暴露良好的手术野中进行，交界应切开至两端距瓣环2~3mm处，此处瓣叶明显变薄，说明已由融合的瓣叶交界转变为瓣叶交界区，瓣叶交界区不能切开（图14-11）。交界切开完成后，仔细判断瓣叶活动度，找出限制瓣叶活动的主要原因，加以解除。一般包括松解粘连融合的腱索，分离与室壁粘连的乳头肌，移除瓣叶上较大的纤维团块等，所有这些操作均应十分仔细，以免发生瓣叶穿孔或腱索断裂。最后经二尖瓣口行左室置管或经左心尖放管，向左室腔注入盐水，使二尖瓣叶漂浮对合，观察有无关闭不全。多数病例瓣叶对合关闭线与后瓣环平行走行，双瓣叶膨隆，关闭满意。如有局部反流，可以选择性采用瓣环成形术加以矫治。以盐水冲洗左房、左室，放左室引流管，缝闭左房切口。心腔充分排气后开放升主动脉。心脏复跳后经留置导管分别测左房及左室压力，一般左房与左室舒张末无压差。对瓣叶肥厚较明显者，常可遗留4~6mmHg的压力阶差，多提示将来可能需要施行瓣膜置换术。

•二尖瓣置换术

手术进路、体外循环的建立及二尖瓣暴露等手术步骤，同直视二尖瓣交界分离术。左房内缝闭心耳开口后，先将前瓣叶距瓣环2~3mm处切开，再以剪刀向两侧切下瓣叶至交界区（图14-12），于直视下将乳头肌距腱索抵止处5~10mm切断。后瓣叶尤其近后内交界处往往病变较重，常有纤维团块形成，甚至钙化，有时乳头肌、腱索与心室后壁相粘连，切除时应格外仔细，切不可误切瓣环组织，更不能损伤心室后壁。必要时对巨大钙化或纤维团块可用咬骨钳慢慢咬除。如有可能，与后瓣环相连的细小腱索应尽量保留，对防止心肌撕裂及心室壁破裂有一定帮助。瓣膜切除后，用测瓣器测量瓣孔，选择适当大小的人造瓣膜。对狭窄为主的病变，由于左室腔相对较小，多数病例置入27或29mm外径的瓣膜即可。选用生物瓣膜时，应注意其后瓣脚不可碰击心室壁;对于笼球瓣或碟瓣，应注意避免残留腱索对瓣叶活动的干扰。一般以12~14个平行褥式带垫片缝线，自心房侧向心室侧进针，然后缝于人造瓣膜的缝合环上（图14-13）。缝线应准确缝在病人瓣环组织上，进出针不可离瓣环太远，否则外侧可损伤冠状动脉旋支，前侧可损伤主动脉瓣，内侧可伤及房室结，后侧可因打结后心肌撕裂而造成心室破裂。瓣膜就位打结应松紧适度，过松易造成瓣周漏，过紧有可能将瓣环组织自心肌上撕脱，酿成心室破裂的严重后果。打结后剪断缝线，遗留线结不可过长，以免随血流进入瓣环干扰瓣叶活动。选用侧倾碟瓣时，一般主张大开口对向左室流入道。瓣膜置换完成后，经人造瓣膜将引流管放入左室，使瓣膜处于关闭不全状态以利排气，连续缝合左房切口。心腔充分排气后，开放升主动脉，心脏复跳后循环平稳，停止体外循环。其余步骤同直视二尖瓣交界分离术。

二尖瓣置换术中及术后早期左室后壁破裂。是一个少见但非常危险的并发症。发生破裂的原因包括切除过多乳头肌组织，移除钙化团块时损伤心室壁，结扎缝线用力过大使瓣环自

心室肌撕脱，或换置过大的人造瓣膜，瓣脚及金属环压迫室壁或房室沟而致穿孔等。一旦术中或术后早期发生不明原因的急性心包填塞，血压突然下降，出现严重低心排血量综合征，应立即怀疑左室破裂的可能。如术中发现，应立即恢复体外循环，灌注心脏停搏液，重新切开左房，探明心室破裂部位，应特别注意心室破裂的内外口不在同一水平的类型。修补时应注意避免损伤冠状血管，必要时应先拆除人造瓣膜修补破口。如破口紧靠瓣环，可以较大垫片针自室壁外进针，绕过瓣环及缝合环，自心房壁穿出，在心房壁后方打结。心室壁破裂后死亡率很高，因而应强调预防措施:①不作过多的乳头肌切除;②切除后瓣时应保留2~3mm的瓣叶组织及与室壁相连的细小腱索;③移除钙化及纤维团块时，不要伤及心室肌;④如能保留小辩瓣叶及腱索，则是防止心室破裂的最可靠保证。

【术后处理】

•闭式二尖瓣交界分离术

术后一般病情平稳，应等量补足血容量，术后当天静脉输入10%葡萄糖液500ml。保持胸腔引流管通畅，密切观察引流量。术后6~8小时内自行排尿，表示循环功能良好，必要时可给小剂量利尿剂。大部分病例术后24小时可拔除胸腔引流管，并可进半流质饮食。应在监护室内观察24小时，注意心律及血压变化。无并发症者术后8~10天即可出院，休息2~3个月可望恢复一般工作。心功能较差者，需服用地高辛等洋地黄类药物或少量利尿剂。年轻患者应强调继续抗风湿治疗。

二、直视二尖瓣交界分离术

术后处理基本同瓣膜置换术，但术后一般病情平稳，8~10天后可出院，后续治疗同闭式交界分离术。

•瓣膜置换术

凡病情较重、心功能较差，或手术时间较长者，术中宜放置左房或肺动脉测压管，缝置心外膜起搏导线。手术结束应由麻醉医师与参加手术的医生共同护送病人至监护室，建立机械辅助呼吸，持续心电监测及挠动脉压、左房压（或肺动脉压）和中心静脉压监测。有条件者应监测心排血量及心脏指数。进入监护室后的处理应包括:

•维持良好的循环功能

包括补充足够的血容量，维持良好的心缩功能及适当的周围血管张力。心率慢者（<80次/分钟）应用异丙肾上腺素（0.01~0.1μg·kg-1·min-1），使心率维持在80~100次/分钟。血压偏低时可以应用多巴胺或多巴酚丁胺，小剂量1~lOμg·kg-1·min-1，中等剂量10~15μg·kg-1·min-1，大剂量15~2Oμg·kg-1·min-1，超过2Oμg·kg-1·min-1副作用明显增加。周围血管阻力过高者，应静脉给予硝普钠,个体差异很大，一般剂量为0．15~3μg·kg-1·min-1或硝酸甘油0.2~5μg·kg-1·min-1。发生心律失常者应根据不同情况加以处理。对于多发性多源性性室性期外收缩，应在补充钾离子之后，静脉滴注利多卡因或普鲁卡因酞胺，发生心房纤颤者则应给予毛地黄类药物，同时应高度重视电解质及液体平衡。总之，良好循环功能的临床指标应包括血压平稳、肢端温暖、尿量满意、心律正常等。

•维持良好的呼吸功能

一般术后应进行12小时左右的机械辅助呼吸，潮气量在10~12ml/kg呼吸次数为15~20次/分钟，吸入气体氧含量为40%~60%。及时清除呼吸道分泌物，保持双肺呼吸音清晰，使动脉血氧饱合度达95%以上，动脉氧分压在90mmHg以上。气管插管的拔除条件应包括:①病人完全清醒；②循环功能稳定；③无大出血可能；④肾功能良好；⑤经自主呼吸30~45分钟后，血气分析结果满意。

•密切观察术后大出血的发生

术后应保持引流通畅，每小时测量引流量，及时输入新鲜血及足量的钙制剂，对广泛渗血病例应输入纤维蛋白原及止血药。引出血液不凝固者，应监测ACT，必要时可追加鱼精蛋白。成人血性引出液每小时150~2OOml。连续3~5小时无好转者，应及时再次手术止血。若有心包填塞征象或疑有较多血块者，也应再次手术探查。

（四）维持肾功能

体外循环后脱水、血容量不足或心功能不全等，均可引起肾前性氮质血症，但血清肌酐值测定基本正常，与肾性肾功能不全易于鉴别。术后早期（6~8小时内）应保持每小时尿量2~3ml/kg，此后应维持在每小时lml/kg以上。对于尿少应认真分析发生原因，中心静脉压（或左房压）及动脉压偏低时，应考虑血容量或液体量不足，不宜单纯应用利尿剂。凡中心静脉压（或左房压）偏高者，均应及时应用速尿。在血容量足够的情况下，如周围循环差，血管张力高，可应用血管扩张剂或多巴胺等，以增加肾血管的血流灌注。有时应用利尿合剂也可收到良好效果（10%葡萄糖250~500ml，加维生素C4g、咖啡因O.5~1.0g,氨茶碱0.25g、普鲁卡因O.5~1g）。

•抗生素的应用

预防性抗生素应用在瓣膜置换术中非常重要，应根据院内感染菌群，选用适当的制剂。一般可选用先锋霉素V2g,于术前2小时静脉注入;术中1g，每2小时1次;术后每6小时2g,应用3天左右。瓣膜置换术感染发生率一般较低。发生心内膜炎者极为少见，一旦发生，多说明术中有明显污染，并需尽早再次手术，单纯依靠大剂量高效厂谱抗生素治疗，常因继发心衰而失去救治机会。

•抗凝治疗

出血停止，引流管拔除，即应开始抗凝治疗。一般为术后第二或第三天口服华法林，以使疑血酶原时间达到20秒左右，相当于正常对照的1.5~2倍。凡换置机械瓣膜者，需终生抗凝治疗;选用生物瓣者，一般抗凝3个月即足。对心房巨大、并发心房颤动或心功能较差者，应适当延长抗凝时间，必要时可口服抗血小板制剂如阿司匹林等。

病例选择适当的闭式或直视二尖瓣交界分离术的手术死亡率均在1%左右。二尖瓣置换术手术死亡率在3%~7%。1988年,Galloway报告既往1424例二尖瓣置换术的手术死亡率为7%，合并其他手术者则为11%。年龄及心功能状态是主要的手术危险因素。闭式二尖瓣交界分离术（包括球囊扩张术），根据瓣膜本身病变的严重度及扩张分离是否满意，长期疗效差别很大，多数病例于8~10年后产生不同程度再狭窄或狭窄合并关闭不全，而需再次手术，球囊扩张术后疗效维持时间还要短些。直视二尖瓣交界分离术效果明显优于闭式手术。一组202例直视交界分离术患者，术后5年87%心功能良好，无任何并发症，术后10年仅3%有栓塞史。一般认为，风湿性二尖瓣狭窄行直视分离术，术后15~20年多数病例仍将产生不同程度再狭窄及关闭不全，再手术是不可避免的，只是时间问题。

影响瓣膜置换术后长期疗效的常见并发症有: