80例放射性肺炎的CT表现及分析

作者：章斌　庄小勇　　

【摘要】目的　为提高对早期放射性肺炎的诊断。　方法　回顾性观察分析经治疗和临床随访证实为放射性肺炎的80例患者（男性52例，女性28例，年龄最小35岁，最大76岁）的CT影像资料。　结果　放射性肺炎急性期表现为边界清晰或不清晰的实变影，内可见支气管充气征。慢性期表现为边界清晰的条索状阴影并可交织成网状，伴有肺气肿及横膈升高、纵隔移位以及胸廓塌陷畸形等。　结论　放射性肺炎病变绝大多数限于放射治疗野内，病变区及外周肺血管缩小或减少，急性期为渗出病灶为主，慢性期为纤维病灶为主，发生的严重程度与肺受照射面积和总剂量有关。应与肺癌放疗后复发、获得性肺炎和肺不张鉴别。

【关键词】放射性肺炎；体层摄影术，X线计算机；诊断

CTfindingofradiationpneumonitisin80casesandanalysisZHANGBin，ZHUANGXiao-yongDepartmentofRadiology，DidacticalbaseofFujianMedicalCollege,thesecondhospitalofFujianSanming366000,China

【Ａｂｓｔｒａｃｔ】ObjectiveToimproveearlydiagnosisofradiationpneumonitis.MethodsCTimagingdataof80patients（52maleand28famale，agerangingfrom35to76）wereobservedandanalysedretrospectively.ResultsTheCTfindingofradiationpneumonitisshowedwhichhadaclearorblurryboundaryandAirbronchogramduringtheacuteperiod,anditshowedfibroticfocuswithaclearboundaryduringthechronicperiodwithemphysemaandrisethediaphram,mediastinalshiftandtheraciccollapse,andotherdeformities.ConclusionThepathologicalareamostlylocateswithintheradiotheraphyfield,andthedamagedependsontheirradiationareaandtotalabsorbeddose.CTfindingshowstransudatoryfocusmostlyappearintheacuteperiod,andfibroticfocusmostlyappearinthechronicperiod.Shrinkanddecreaseofthepathologicalareaveinsandtheexteriorlungveinscanbeobserved.Itisimportanttodistinguishradiationpneumonitisfromrecrudescenceoflungcancerafterradiotherapy,pneumoniaandatelectasis.

【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Radiationpneumonitis，Tomography,Xray-computed,Diagnose

由于对肺癌、乳腺癌、食管癌、恶性淋巴瘤或其他纵隔、胸壁的恶性肿瘤患者进行大面积、大剂量放射治疗后引起患者的肺组织损伤，出现肺的急性反应性渗出变性而致慢性纤维化的病变过程称为放射性肺炎[1]。其临床表现变化大，轻症者可无症状，重症者因广泛的肺纤维化病变而致呼吸功能障碍甚至死亡。它是放射治疗中常见并发症之一。放射性肺炎实际上是一种无感染性的炎症，它是不可逆的，对它的预防比治疗更为重要。因此要对放射治疗的患者定期做X线影像学检查，尽早发现放射性肺炎，特别在伴有慢性支气管炎、肺气肿、肺结核、支气管扩张、矽肺或结缔组织疾病时，放射性肺炎一经诊断就应立即停止放射治疗，进行有效的处理。这就要求影像科医生提高对放射性肺炎的认识和诊断准确性，尽可能早期发现放射性肺炎，为临床做到早诊断、早治疗，提供有价值的影像学证据。现将近2年80例经治疗和临床随访证实为放射性肺炎患者的放射治疗前后多次肺部CT检查资料片进行比较与回顾性分析，报告如下:

一、一般资料

本组患者男性52例，女28例，年龄30～78岁,平均57.6岁。其中食管癌38例，肺癌22例，乳腺癌18例，纵隔恶性淋巴瘤2例。

临床表现早期症状有乏力、气促、干咳或少量黏白痰、低热、胸部不适。中后期症状有呼吸困难、胸痛、发热或出现肺心病的症状和体征。

二、放疗方法

本组病例均采用普通常规放射治疗方案,在X线模拟定位机下设定照射野，每周放疗5次,每次200cGy,总疗程3～8周,照射4周后调整照射野。放疗前有呼吸道感染症状者先抗炎治疗后再行放疗。

CT检查扫描CT机为西门子SOMATOMSensation#4型全身扫描仪，矩阵1024×1024，120KV90mAs，扫描范围肺尖至膈面，层厚5mm。

本组80例病人在放射治疗结束后6周至6个月内，其中13例在治疗结束后4～6周内，位于放射野的范围内出现肺实变灶，部份病例越过放射野的范围，主要表现为：①放射野内片状、均匀的絮状模糊影，与周围正常肺组织界线欠清楚。②放射野内斑片实变，密度较磨玻璃样征象高，边缘也比较清楚，与正常组织分界清楚，可跨段、叶分布。肺的射野内至射野外血管口径逐步缩小，有的明显减少，本组病例中观察到57例出现这一征象占71.2%。一个月以后复查可见不规则的弥漫性斑片状影，并进展到肺纤维化。在照射野出现纤细的条索状影，表现为照射野内跨肺叶、肺段分布的条形或类三角形致密影，边缘整齐,相互交织成网格状，境界清晰，肺门附近较为明显，邻近肺野呈现代偿性肺气肿，患侧肺容积缩小和纤维牵拉，患侧横膈升高、纵隔向患侧移位以及胸廓塌陷畸形等。8例伴胸腔积液及胸膜增厚和心包积液及心包增厚。

二、发生放射性肺炎的相关因素

1.总照射剂量是最重要的因素,低于30Gy不发生放射性肺炎，低于40Gy不发生肺纤维化，随着靶区剂量的增加放射性肺炎也在增加，本组12例肺癌术后补加放疗，50Gy的放射剂量中有4例发生放射性肺炎，大于50Gy而低于60Gy放射剂量中3例发生肺膨胀不全，剂量60Gy以上5例发生肺放射性肺纤维化，而4例食管癌放射剂量大于70Gy发生放射性纤维化，占56.2%。

2.病灶缩野后的面积有关，缩野后面积大于60cm2有32例,发生放射性肺炎7例，占21.8%，肺纤维化13例，占40.6%，而小于60cm2本组51例,放射性肺炎5例，占9.6%。

3.患者的年龄并不影响肺炎的发生，本组有乳腺癌5例，恶性淋巴瘤2例，年龄仅25～35岁，同样发生放射性肺炎，而放射性纤维化却随年龄增加而增加，尤其有吸烟和慢性肺疾患史者发生放射性肺炎的机率明显增加。

一、病因及发病机制

放射性肺炎的发生、严重程度与放射方法、放射量、放射面积、放射速度均有密切关系。有人认为放射量阈在3周内为2500～3000cGy。据上海医科大学中山医院临床统计，剂量在6周内小于2000cGy，一般极少发生肺炎，剂量超过4000cGy则肺炎明显增多，放射量超过6000cGy者，必有放射性肺炎。放射野越大发生率越高；大面积放射的肺组织损伤较局部放射为严重。

二、临床表现

轻者无症状，多数于放射治疗后2-3月出现症状。个别于停止放射治疗后半年始出现症状。常见的症状：刺激性乾咳；气促，活动后加剧；胸痛；伴或不伴发热，以低热为多；引起放射性食管炎时可有吞咽困难；重症者可出现严重呼吸困难、紫绀。检查肺部多数无阳性体征。当出现广泛肺纤维化时，肺泡呼吸音普遍减弱，可闻及捻发音（Velcro罗音）。如继发细菌感染，可闻及干、湿性罗音。偶有胸膜摩擦音。伴发肺心病时，可有右心衰竭体征。通气功能障碍，肺顺应性减低，伴通气/血流比例降低和弥散功能减低，导致缺氧。放射性肺炎的分级标准为：Ⅰ级为轻度干咳或用力时呼吸困难；Ⅱ级为持续性咳嗽，需要麻醉性镇咳药控制，轻度用力则出现呼吸困难；Ⅲ级则严重咳嗽，用任何药物均无效，安静时出现呼吸困难，需要吸氧或激素治疗；Ⅳ级出现呼吸衰竭，需要持续吸氧和辅助通气[2]。从分级可以看出，放射性肺炎，最早最常见的症状为呼吸困难与咳嗽，症状且逐渐加重。所以早期应给予恰当的处理。把它控制在1～2级之内，避免升级到3～4级。

CT表现可分为急性期和慢性期。①急性期：放射治疗结束后6周至6个月内，为肺实变，特点是部位限于放射野的范围内，少数可越过放射野的范围，显示为片状密度增高阴影，其密度不均匀，边缘较模糊，病变区内几乎都可见到支气管充气征，并可见肺射野内至射野外血管口径逐步缩小,甚至减少。持续约一个月，以后可逐渐发展为不规则的弥漫性斑片状阴影，并进展到肺纤维化。胸片与CT片的扫描比较,CT的检出急性放射性肺炎较前者敏感,出现时间也较早,一般在治疗结束后4~6周出现异常。②慢性期：出现在放射性治疗后的16个月内。由急性期转变为慢性期一般需半年至一年左右时间。在照射野出现纤细的条索状阴影，可相互交织成网格状，境界清晰，肺门附近较为明显。邻近肺野呈现代偿性肺气肿，由于纤维化瘢痕的收缩，患侧肺容积缩小和纤维牵拉，患侧横膈升高、纵隔向患侧移位以及胸廓塌陷畸形等。

四、诊断与鉴别诊断