文章内容：6-6.8啼叶拯林.印肝门部胆管癌临床上并非少见.近年米其发生率呈上升趋势.本病早期无特异症状.手术切除率低.预后不佳.我院197～1990年共收治肝门部胆管癌27例,】991～1992年6月一年半内收治16例本文报告1991年后收治的6例的临床资料.讨论该病的诊断和外科治疗.1临床盗料1.1一般资料:男¨例.女5例.年龄28～71岁就诊时间为发病后3天～2年.有3例以肝内胆结石收治.除1例人院后1天出现
黄疸外.余均于人院时即有黄疸1.2分型:按分型.型3例.型1倒一型2例.型9例,左肝管癌侵及级胆管分支1例.1.3手术方法:陈1例固腹腔内广泛转移仅行刮腹探查术外.行管或导尿管外引流术8例,管引流例.术2例,切除术4例1.4病理:3例行病理检查.均为腺癌.例为低分化腺癌,余均为高,中分化腺癌.例伴肝十二指肠韧带淋巴结转移.1.5随访:随访14例,随访时问3～21个月.切除的4例中,例术后半月死亡.余3份随访5～7个月.均存活,黄疸已退,食欲良好行引流术的11例中随访份,时间4～21个月,均存活.有3例有轻度黄疸行剖腹探查术例术后3个月死亡2讨论2.1本病是一区域性病变:肝门部胆管瘟是以局部胆管牯膜或粘膜下层浸润扩散为主的恶睦肿瘤.具有向近端胆管纵行扩展的趋势.肿瘤在胆管内纵向生长.生长比垂直浸润更为迅速'.!发现癌肿向肝侧胆管浸润明显多于向十二指肠侧浸润.浸润越长则淋巴管受侵越重进展期胆管癌在尚尢明显阻黄时.肿瘤多已浸润一侧肝叶胆管或累及肝实质和肝门医结缔组织,血管,淋巴结结构.肿瘤生长缓慢.远处转移少见.因此本病应视为区域性病变.本组1例肝内转移.1例人网膜转移,1例腹腔内广泛转移.其余病例均局限在肝门部.部分病例浸润内肝实质和门静脉,肝动脉此外?本病恶性程度较低.多为高,中分化腺癌,本资料与此相符.本组例胆管孔头状癌行腔内摘除.随访21个河北中西医结台杂志】999年第8卷第4期月.胆管内肿瘤复发已8个月.但肿瘤生长缓慢,病人无黄疸.全身情况良好.另1例术中就见肝内有转移灶,仅行管引流.术后随访月.超肝内转移灶增大有限.全身情况良好.本病的上述特点为开展肝门部胆管癌切除术.尤其是根治性手术提供了病理解剖学基础.2.2早期发现,早期诊断是提高手术效果的关键;肝部胆管癌早期常缺乏特异症状.初期均表现为
上腹不适或疼痛和食欲减退.易误诊为
慢性肝炎,
胆囊炎或胆结石.而当黄疽明显时多为中晚期.目前仍未找到特异的肿瘤标记物.因此需要重视发现亚临床期病例亚临床期即尚未有黄疸而超或发现局限性的肝内胆营扩张.¨通过进一步的影像检查明确其性质我们主张对0～50岁.有腹痛或不适者均应定期超检查.以硬早发现.本组有1例病人早期均误诊为肝炎或胆症.经冶疔无效,出现黄疸或黄疸加深再进一步检查确珍:2.2.113超:经济,简便,无创.并可反复检查.为本病首选的检查方法可了解胆管有无扩张,胆囊大小,胆道的梗阻部位及肝门区有无肿块,肝内有无转移和结石台并情况.准确率达6～89.典型的超图像表现为肝内胆管扩张,胆囊不大.肿瘤部位可见低回声或等回声区奉组均查超.其中2例（75）提示肝部肿痛.余3例中2例困合并肝内胆管结石将梗阻原因误为结石而末注意肿瘤.另例无结石但也将病因误为结石.早期肝门部胆管癌超仅显示肝内胆管扩张.围此对无明显梗阻原因的肝管扩张而肝外胆管无扩张需密切观察,警惕本病.以早期发现.本组1例病人病程中曾行超检查,仅发现肝内胆管扩张而轻易误断为胆管结石以致延误治疗2.22,与超诊断的依据相似.可了解肝内有无肿瘤蔓延,肿瘤范围,肝动脉,门静脉是否受侵.对肿瘤能否切除和估计预后有_一定价值.诊断准确率7本组有10例查,其中8例（80）诊断为肝门部胆管癌.1例合并肝内妲管结石而误诊.】例误诊为胆部管下段癌超和合同可提高确诊率.有条件时应联合应用2.2.3:对超显示肝内胆管扩张的病例可行检查,可直接显示肿瘤的部位,范围及胆管通畅情况.是目前最可靠而实用的检查方法,诊断率可达90蟓会祥体摒一外㈣的,癌㈣管一肝帅髓河北中西医结合杂志999年第8卷第4期以上=影像依梗阻的类型不同:①胆管不全梗阻呈现不规则的充盈缺损区.狭窄段呈鼠齿状;②胆管弥漫性狭窄.狭窄段呈线状;⑨胆管完全闭塞.造影剂截然断.断端呈锯齿状或锥状.本组检查5例.均提示肝门部肿瘤.其中1例超,均误诊的病例经证实因此对拟为肝门部梗阻者全身情况许时可行,2.2.4选择性血管造形（,和经肝静脉造影（）:可直接『解肿瘤是否已侵犯肝动脉,门静脉及其分支.肿瘤边界与血管的解剖情况等.有助于术前估计肿瘤切陈的可能性2.2,5实验室检查:有报道一]99和―可作为诊断胆管癌的指标2.3熟悉肝门部解剖.提高手术切除率:由于本病的病理特点.肿瘤易向肝内胆管浸润.发生局部转移及侵犯刷围的肝动脉,门静脉.加上多数病人确诊较晚.因而切陈率及根治率较低近年来随着检查手段的发展及临床医师对该病的认识加深和手术技术的改进.切除牢得到提高.但根治性切除率仍较低.黄志缪（1991）报告切除率为0.4（44/422）奉资料6例中切除例.切除率为25.而990年前收治的27例无一例切除对不能切除的病例.我们主张也应力争作姑息引流术.2.3.1切除术:,-等认为切除术可延长生存期一改善生活质量.『们手术死亡率,并发症并未增加本组切除4例.其中型例.行肝部肿瘤切除.型例.行肝左外合并肝门部肿瘤切除.型2例行姑息性肝门部肿瘤切除手术死亡例.诚患者术后并发肝,
肾功能衰竭于术后半月死亡手术存活的0例病人术后随访5～7个月.黄疸均已遇清.全身情况.近期疗效较浦意术中检查时.我们体会先切除萎缩的胆囊.冉估息切除的可能性,往往要使原先认为无法切除的病例获得切除:切除过程中,我们-^为在十_指肠上方横断胆总管远端,提起胆管.钝性加锐性解剖胆管与门静脉之间间隙.游离胆管直至肿瘤近侧.切除肿瘤的方法较好=.]必要时可分别从肿瘤上下方进行分离,切除肿瘤对肝动脉受侵者.可将肝固有动脉或其分支并切除.本组有例同时切除肝固有动脉.1例切除
