减重手术对肥胖症合并非酒精性脂肪肝病的治疗

时间 : 2009-12-06 15:49:19 来源：caijingli.haodf.com

[摘要]

减重手术对肥胖症合并非酒精性脂肪肝病的治疗_温州医学院附属第二医院蔡景理大夫个人网站

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是发生于非嗜酒者的一系列疾病，病理上以肝细胞大泡性脂肪变为主要病变，疾病谱包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化、脂肪性肝硬化，并可发展为肝细胞癌【1】。非酒精性脂肪性肝病为西方发达国家最常见的肝病，非酒精性脂肪性肝病也已成为亚太地区的重要肝病，近年来亚太地区非酒精性脂肪性肝病的患病率增长迅速且预计将来仍会进一步增加，这与营养过剩、肥胖、2型糖尿病以及代谢综合征的患病率增加趋势相一致【2】。非酒精性脂肪性肝病的发病与体重超重、中心性肥胖关系、胰岛素抵抗以及代谢综合征关系密切。非酒精性脂肪性肝病是代谢综合征的重要特征。肥胖相关的非酒精性脂肪性肝病现已成为一个重要的公共健康问题。

１.肥胖与非酒精性脂肪肝病的关系

在不同的国家中非酒精性脂肪肝病的发病率为10-24%，而其发病率在肥胖人群中则增至63-85%。MarceauP等【3】对551例重度肥胖症进行肝活检研究发现，86%伴有肝脂肪变，74%有肝纤维化，24%有脂肪性肝炎，2%发生肝硬化。GholamPM等【4】对75例重度肥胖患者进行肝活检发现，84%有肝脂肪变，20%有中度至重度的脂肪性肝炎，8%有桥状纤维化或肝硬化。有研究报道体重指数与非酒精性脂肪肝病的发病率之间存在直线正相关。PoniachikJ等【5】对68名重度肥胖患者的脂肪肝发病情况进行研究发现体重指数与中度或重度的肝脂肪变性显著相关，体重指数>40kg/m2与肝纤维化的发生显著相关，而且中度或重度的肝脂肪变性是肝纤维化发生的危险因素。在与非酒精性脂肪肝病的关系上，研究发现中心性肥胖较外周性肥胖更加重要，中心性肥胖是脂肪肝最重要的危险因素之一。

2.肥胖症合并非酒精性脂肪肝的发病机制

非酒精性脂肪肝的发病机制至今尚未完全明确。最近的研究显示,胰岛素抵抗可能作为原发病因参与了非酒精性脂肪肝的发生和发展。脂肪肝的“多重打击学说”认为,首次打击主要是胰岛素抵抗,二次打击主要为各种原因引起的氧应激或脂质过氧化损伤,引起脂肪性肝炎;脂肪性肝炎及胰岛素抵抗的持续性存在或3次打击引起肝脏细胞外基质合成大于降解,形成进展性肝纤维化。胰岛素抵抗可导致活性氧形成增加肝细胞线粒体结构和功能的损伤;胰岛素抵抗时瘦素及肿瘤坏死因子α等表达增加,可进一步介导代谢和免疫功能紊乱,促进脂肪化的肝脏发生炎症、坏死和纤维化。肥胖患者易患脂肪肝的机理除肝脏脂质代谢障碍外,胰岛素抵抗是一重要原因。肥胖患者尤其是后天出现肥胖的人群,由于胰岛素受体数量基本稳定,随着脂肪细胞的增大,胰岛素受体的密度减少,出现了受体水平的胰岛素抵抗。中心性肥胖更易患脂肪肝的原因是腹内脂肪以体积增大的大脂肪细胞为主,这种脂肪细胞对于胰岛素的敏感性大大减低。

３.肥胖症合并非酒精性脂肪性肝病的治疗

针对脂肪性肝病的治疗药物至今仍在研究之中，目前尚无推荐用于非酒精性脂肪性肝病常规治疗的保肝药物。目前，尚未有特别的治疗非酒精性脂肪肝的方法，主要的治疗是针对发病的病因。肥胖症是引起非酒精性脂肪肝的主要病因之一。对于肥胖症合并非酒精性脂肪性肝病如无肝功能损害或病理上仅为单纯性脂肪肝,积极减肥,控制代谢紊乱可能是唯一有效的治疗选择。体重超重（体重指数＞25kg/m2）的非酒精性脂肪性肝病患者应该考虑减肥治疗。通常初始的减肥目标是减去基础体重的10％，速度控制在1-2磅/周。饮食处方主要包括限制总热量、特别是减少饱和脂肪的摄入，将饮食中总脂肪量控制在总热量的30％以下。建议饮食调控与运动治疗一起进行。间歇的和每日的体育锻炼对减轻体重和改善胰岛素抵抗同样有效。体重指数＞35kg/m2的重度肥胖患者单纯依靠运动、节食或药物往往无法达到长期、有效的体重控制。对于病态肥胖症患者，外科手术是唯一认可长期有效的控制体重的方法。外科减重手术被认为是对严重肥胖症合并非酒精性脂肪肝的最好治疗方式。近10余年来，不少文献报道减肥手术在成功的进行减重的同时，肥胖症合并的非酒精性脂肪肝也得到不同程度的改善或者治愈。

4.减重手术对肥胖症合并非酒精性脂肪肝病的治疗

外科减肥术式包括限制摄入类、吸收不良类二大类术式。经过半个世纪的发展，减肥手术不断得到外科医师的改良。目前应用较多的术式有：可调节胃绑带术、Roux-en-Y胃旁路术、袖带胃切除术和胆胰转流术，这些术式均可以在腹腔镜下完成。

减重手术对肥胖症合并非酒精性脂肪肝病的治疗有一个逐步认识的过程。在上世纪50年代到70年代，外科减重手术术式主要以空肠回肠短路为代表,该术式减重效果明显,但术后营养不良、代谢紊乱和肝纤维化等并发症较多。有文献报道部分重度肥胖患者在体重快速下降期间，出现急性脂肪性肝炎和肝功能衰竭的表现。其肝脏损害的机制尚未完全清楚，考虑主要原因是广泛的脂肪代谢导致过多的游离脂肪酸加重肝脏代谢负担，出现代谢性应激反应导致急性脂肪性肝炎和肝功能衰竭的结果。尽管空肠回肠短路术式被淘汰，但也有文献报道在吸收不良类减重术式胃短路术、和胆胰旷置术与十二指肠转位术等术式术后，重度肥胖者体重快速下降期间少数病例出现不同程度的肝脏损害，表现为非酒精性脂肪肝加重和亚急性的脂肪肝炎。BaltasarA等【6】报道9年470例肥胖症患者行胆胰转流术，术后发现10例患者出现肝脏功能损害，表现为肝功能检查异常和黄疸，1例死于肝功能衰竭。著者指出术后严密观察和纠正减重手术引起的营养不良以避免出现肝功能损害和加重肝脏疾病。CotlerSJ等【7】报道332例患者中3例（0.9%）在术后7-17个月出现肝功能损伤。其中1例死于肝功能衰竭。他认为减重手术术前应该严格评价肝功能以及肝脏疾病情况，同时，他提出是否胃旁路术近端肠袢为225cm可能是导致肝功能损伤的一个重要因素值得探讨。LuyckxFH等【8】报道在胃旁路术术后出现可逆性的一过性的肝脏损害，表现为脂肪变性改善，但肝脏炎症一过性加重。

近年来一些文献报道各种减重手术术后肥胖症患者在减重大部分多余体重的同时，改善或者治愈二型糖尿病，非酒精性脂肪肝得到明显改善，表现在肝功能指标得到改善和肝活检肝炎程度和肝纤维化得到改善。MottinCC等【9】报道90例肥胖症患者术前非酒精性脂肪肝病发病率是87.6%，行胃旁路术术后一年肝脏活检，49例（54.4%）肝脏活检正常。25例患者（27.8%）得到明显改善。16患者（17.8%）无明显变化。绝大部分患者术后非酒精性脂肪肝得到明显改善或者治愈。无一例患者肝脏活检提示恶化。从肝脏病理组织学上检查结果证实减重术后非酒精性脂肪肝得到明显改善，从而也证实手术治疗肥胖症合并非酒精性脂肪肝的重要性。AlmeidaSRD等【10】报道64例肥胖症患者行胃旁路术，术前行肝脏活检，术后16例患者行第二次肝脏活检。其中12例患者肝脏活检提示为肝纤维化3期，4例为肝纤维化4期.术后第二次肝脏活检提示15例非酒精脂肪肝病完全治愈。1例为肝纤维化1期。术后没有发现肝脏脂肪变性，炎症和纤维化加重。没有患者进展为肝硬变。LiuX等【11】报道39例肥胖症患者术前进行肝脏活检，术后平均间隔18月（6-41个月）肝活检时平均体重和体重指数分别减少为50.2kg和18.2kg/m2。术前肝脏病理：脂肪变性（89.7％），肝细胞气球样变性（58.9％），以及小叶中心/窦状隙细胞纤维化（50％），肝脏组织病理情况在行腹腔镜胃旁路术后得到明显改善：脂肪变性（2.9％），肝细胞气球样变性（0％），以及小叶中心/窦状隙细胞纤维化（25％）。肝小叶炎症和肝脏组织纤维化的评分到显著缓解。StratopoulosCH等【12】报道51例肥胖症患者行垂直胃绑带术术后8-17个月肝脏活检，肝脏脂肪变性和炎症分别改善84.3%和86.2%。肝脏纤维化改善47%。李慧等【13】报道11例体重指数>35的重度肥胖患者行腹腔镜垂直胃绑带术术前术后脂肪肝改善情况，研究结果显示:经LVBG减肥的患者体重明显减轻并可长期得到控制,血脂、糖代谢及胰岛素敏感性均得到改善,脂肪肝也有显著好转。DixonJB等【14】报道证实肥胖症合并非酒精性脂肪肝行可调节胃绑带术术后82%患者非酒精性脂肪肝病得到治愈。

非酒精性脂肪肝终末期，肝硬化患者需要行肝脏移植手术，KimWR等【15】报道8例行肝脏移植术后6例出现非酒精性脂肪肝的复发。幸运的是，DuchiniA【16】和MattarSG【17】报道肝移植术后非酒精性脂肪肝复发通过胃旁路术得到治愈。TichanskyDS等【18】报道成功进行肝移植术后腹腔镜下行胃旁路术。

我们的体会是85%左右肥胖症患者合并非酒精性脂肪肝病，经腹腔镜垂直胃绑带术、腹腔镜可调节胃绑带术、腹腔镜袖带胃减容术、腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术，腹腔镜迷你胃旁路术等手术后患者中长期减重效果明显，术后大部分患者2型糖尿病得到治愈或改善，大部分患者非酒精性脂肪肝病得到治愈或有显著好转。减重手术对肥胖症代谢综合征以及对非酒精性脂肪肝的治疗需要长期的临床观察和随访。