以咳嗽、低热为主要表现的急性肺栓塞一例

以咳嗽、低热为主要表现的急性肺栓塞一例

1．病历介绍患者候×，男，35岁，因咳嗽、低热4日于2001年5月9日入院，患者于2001年5月5日无明显诱因出现咳嗽，伴午后发热，偶有吸气时胸痛，无盗汗，无痰、无咯血，当地医院胸片示右侧胸腔积液，诊断为肺结核，给予抗结核治疗，病情无改善，于2001年5月8日就诊于解放军总医院。查体t37.8℃，p81次/分，r20次/分，bp120/80mmhg，面色潮红，唇无紫绀，颈静脉无怒张，右锁中线第Ⅳ肋间以下叩诊浊音，右肩胛下角线第Ⅶ肋间以下叩诊浊音，右下肺呼吸音减低，可闻及湿性罗音，心界向左扩大。血常规rbc4.94×1012/1,wbc8.1×109/l,n:0.74。尿常规：正常。血气分析：po266.5mmhg，pco230.4mmhg，ph：7.41，血生化gpt82u/l，got45u/l，r-gt72u/l。凝血指标pt12.1s，pa80%，inr1.29，fib500mg/dl，aptt28.0s。d―二聚体：阳性。心电图：正常；胸片：右肺炎症，右胸腔积液；超声心动图：肺动脉血流频谱及m型曲线符合肺动脉阻力增加表现，肺动脉增宽（主肺动脉径28mm）。下肢血管超声：右下肢股静脉血栓形成。肺部螺旋ct（sct）血管造影提示：右肺动脉栓塞。诊断：1。右肺动脉栓塞2。右下肢股静脉血栓形成。给予监护、吸氧、补液、抗感染等治疗，随后使用尿激酶150万单位静脉滴注，继续低分子肝素5000单位皮下注射，2次/日，华法林5mg，1次/日，口服，患者病情逐渐缓解，住院15日出院。</p><p>2、讨论：2.1急性肺栓塞是临床急症之一，在西方国家其发病率仅次于冠心病和高血压病，在我国发病率不祥。肺栓塞的临床症状和体征均是非特异性的，给诊断带来一定的困难。其典型的胸痛，呼吸困难，咯血三联征在临床上较为少见。小的肺栓塞胸片可完全正常，大块的肺栓塞胸片才可见区域性肺纹理减少与肺血分布不均，至于肺浸润或胸腔积液并不多见。心电比较有意义的是siqШtШ改变，但主要见于肺动脉高压、低氧血症或大块栓塞之后，多在肺栓塞的早期出现而且短暂。肺栓塞患者多伴有低氧血症等血气分析异常，但可疑肺栓塞患者仍不能把血气作为诊断主要因素考虑。欧州心脏病学急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南中指出：d一二聚体可作为肺栓塞的筛选实验，d一二聚体〈500ng/ml可以排除肺栓塞；超声心动图可显示肺动脉高压的征象，提示或高度怀疑肺栓塞。选择性动脉造影为肺栓塞诊断的金标准，但此项检查较复杂且为有创检查，易增加溶栓治疗的出血发生率，应用受到限制。sct及放射性核素肺扫描是安全、无创及有价值的诊断肺栓塞的方法，sct与肺动脉造影对肺栓塞的诊断无显著差异，但基层医院难以开展，因此，我国肺栓塞病例报道不多的原因考虑与诊断水平限制及临床医生意识不够有关。2.2急性肺栓塞一旦发生，除了维持生命的急救措施及病因治疗外，溶栓和抗凝疏通阻塞的血管是治疗的关键。尽管在70年代美国食品药物管理局已先后批准链激酶和尿激酶用于肺栓塞的治疗，但直到80年代中期实际应用很少。随着一系列临床实验研究已证实溶栓治疗比单用肝素治疗更快地使血凝块溶解，降低体动脉压正常而右心功能不全的亚组患者的死亡率和血栓栓塞复发率。同时溶栓再通后内皮细胞和内膜下组织也随之剥离脱落，仅剩内弹力层作为中层屏障，这种病理学改变至少持续4周以上，说明在溶栓治疗后一段时间内存在着继发血栓形成而重新堵塞血管的危险，故应辅以抗凝治疗。当代肺栓塞治疗的最大进步是急性肺栓塞的溶栓疗法。通过此例患者的诊断和治疗，我们认为，肺栓塞诊断水平的提高，关键在于临床医生的意识，只要临床医生考虑到此疾病，结合病史、体征、d-二聚体检查、胸片、心电图及超声心动图，大多数病人是可以得到正确的诊断和治疗。临床医生意识的提高，将提高肺栓塞诊断的正确率。