肺栓塞和肺梗塞

肺栓塞是肺动脉分支被栓子堵塞后发生的肺循环障碍疾病。肺梗塞是肺栓塞后因血流阻断而发生的肺组织坏死。引起肺栓塞的常见栓子是深静脉血栓。风心病发生的血栓及原发于肺动脉的血栓也是本病的原因。进入肺循环的栓子还可有脂肪、肿瘤栓子和气体等。约10-15%的肺栓塞发生肺梗塞。肺栓塞的病理改变取决于栓子的大小及肺血液循环的状态。栓子大小为由微血管内的小栓子至大动脉的骑跨性血栓不等。较小的栓子未能完全堵塞血管时不易引起血循环障碍。多发小栓子能引起多发性小动脉分支栓塞，肺动脉主干或大分支被大的栓子堵塞可引起急性右心衰竭以致死亡。严重肺淤血患者的肺栓塞可导致肺梗塞。肺梗塞以下叶多见，外形呈锥形，尖端指向肺门。病灶中心为坏死区，周围有水肿和出血。水肿和出血可吸收，坏死区愈合后发生纤维化。

临床表现患者起病急，有呼吸困难，胸痛和咯血。咯血表明有肺梗塞发生。单发的小分支栓塞症状轻微或无明显不适，大分支或肺动脉主干栓塞，或小分支广泛的栓塞有严重的呼吸困难、紫绀。听诊肺部可闻及干性或湿性罗音。心前区可听到杂音及心率异常。急性肺栓塞约10%的病人于发病1小时内死亡。若未及时诊断及治疗，将又有30%的病人因肺栓塞复发而死亡。

影像学表现肺栓塞可由普通X线平片、核素扫描、血管造影、CT和MR等方法检查。1、X线检查：肺动脉小分支的单发肺栓塞X线可无异常表现，大分支及多发性小分支栓塞X线可见X线异常表现。主要有：（1）肺缺血：当肺叶或肺段动脉栓塞时，相应范围的肺纹理减少或消失，透亮度增加，称为韦斯特马克（westmark）征。多发性小动脉栓塞引起广泛性肺缺血。（2）肺动脉异常：病变的肺动脉因血栓嵌塞而增粗，其远端因血流减少而变细。（3）肺体积减小：下叶肺栓塞多见，故肺体积缩小也于下叶常见，引起膈升高，肺门及叶间裂下移。并可合并盘状肺不张。（4）心影增大：心影增大由右室增大所致，见于较大肺动脉的栓塞或多发肺栓塞。2、放射性核素肺扫描：一般采用核素通气/灌注扫描。灌注扫描用99m锝（99mTc）标记的人体白蛋白。单纯的灌注扫描正常一般可排除大的肺栓塞。对于较大的肺栓塞（如大于3.0mm的血管受阻）扫描结果均为阳性，而对于较小的肺栓塞可有假阴性。由于血管腔外病变，对肺动脉压迫及肺内病变也可产生假阳性结果。通气扫描用127氙或133氙（133Xe）。肺通气和灌注扫描均正常可排除肺栓塞的诊断。如通气扫描正常而灌注扫描阳性，是诊断肺栓塞的依据。3、血管造影：肺动脉造影可显示肺栓塞的部位及范围。数字减影血管造影（DSA）能清楚显示血管异常。肺动脉内栓子表现为血管腔内的充盈缺损。栓子将肺动脉完全堵塞时可见血管截断，近端血管可增粗，远端肺动脉分支减少或出现无血管区。肺动脉小分支的多发性栓塞引起周围分支减少、变细、迂曲及截断。继发肺动脉高压时肺动脉干及大分支扩张，外周分支变细。右心室腔扩张，肌小梁增粗。4、CT检查：常规CT检查可显示肺动脉大分支栓塞引起的肺缺血（Westmark征）、血栓引起的肺动脉增粗及远端血管变细等改变。CT增强扫描动脉期可见肺动脉内的充盈缺损及血管截断。CT血管成像（CTA）对肺栓塞的诊断有重要价值。检查时从肘静脉团注造影剂，在感兴区获得一组体积扫描数据，经过工作站后处理可重建出3维对比增强的血管影像。CTA诊断中央性型肺栓塞（即位于4级肺动脉及其以上）敏感性为82-100%，特异性为92-96%，但对于4级以下分支的肺栓塞，敏感性为63-86%，表明CTA适用于2-4级肺动脉栓塞的诊断。急性肺栓塞的CTA表现为肺动脉分支的充盈缺损，与血管造影表现相似。栓子位于血管腔的中心，或使血管阻塞，后者称为血管切断征（vessel-cut-offsign），常引起病变血管的扩张。CTA有助于发现位于肺脏外周部的肺栓塞病变。对于临床表现类似肺栓塞的夹层动脉瘤，CTA可除外诊断。慢性肺栓塞表现为栓子在血管腔内为偏心位置，与血管壁相连。有栓子再通的表现，可形成动脉蹼（web）。有的病例可见栓子钙化。肺动脉较大分支的慢性栓塞可引起近端肺动脉扩张，外周分支变细、扭曲，内乳动脉及支气管动脉扩张。5、MR检查：MR使用MR心电门控自旋回波成像，肺栓塞表现为血管腔内有中度至略高的信号。静脉注入造影剂Gd-DTPA后的屏气3DMR血管成像（MRA）能够详细显示肺血管的解剖，至肺动脉的亚段级分支，可对肺栓塞准确定位。血管切断征：肺梗塞具有较为明确的X线及CT表现。肺梗塞在早期为肺内实变影像，边缘不清，两肺下叶后基底段较其他部位多见。病变进展后形成楔形或锥形影像，其尖端指向肺门方向，基底部与胸膜相连。其密度均匀，三周后阴影可吸收，可合并小量胸腔积液，病变吸收后梗塞部位残留纤维化的条索阴影。

诊断及鉴别诊断本病缺少特征性的X线表现。对于有栓子脱落条件的病人，如久病卧床、妊娠、大手术后和心功能不全者，易发生深静脉血栓，风心病易产生左心房附壁血栓。当这些病人突然出现咯血和剧烈胸痛时，在X线平片及CT检查有局限性肺纹理稀少或肺段范围的楔形阴影应考虑到本病的可能。放射性核素检查肺通气扫描正常而灌注扫描有沿血管走行的多发的、按肺段分布的无血流灌注时，可诊断为肺栓塞。CT血管成像显示肺动脉内有充盈缺损或血管截断。血管造影检查可见血管截断或管腔内的低密度的病灶。X线平片或常规CT平扫结合临床表现可提示肺栓塞的可能，需做进一步检查。放射性核素检查时，如肺通气和灌注扫描均正常可除外肺栓塞的诊断，不必做进一步的检查。如通气扫描正常，灌注扫描有典型改变可诊断本病，结合临床上有相应症状及体征并有深静脉血栓形成，可按肺栓塞治疗，但此法的诊断准确率约为91-95%。多种胸部疾病可造成假阳性诊断，如胸腔积液、气胸、支气管扩张、肺炎、心衰、肺间质纤维化等，假阳性率可达17-52%。故此法对肺栓塞的诊断有一定限度。肺动脉造影是诊断肺栓塞的金标准。数字减影血管造影可提高诊断的正确性。但此法为有创性检查，不是首选的方法。其敏感性为98%，特异性为96%，肺动脉造影正常可除外肺栓塞的诊断，而不必溶栓治疗。血管造影用于通气/灌注扫描与X线所见不一致的患者；临床疑有肺栓塞而CT血管成像正常者；以及需外科手术或介入性溶栓治疗者。血管造影可出现合并症，据报道死亡率占0.2%，非致死性合并症如造影剂过敏、心脏穿孔及严重心率不齐者约占1.9%。CT血管成像是重要的无创性检查方法。对于较大的肺动脉分支肺栓塞有较高的阳性率，但对段以下的肺动脉分支有限度，敏感性较低。