4讨论
肺栓塞是肺动脉分支被血栓堵塞后引起的相应肺组织供血障碍。大多数肺栓塞病人的栓子源自下肢的深
静脉血栓［1］。而肺梗死为肺栓塞的主要并发症，是肺组织因肺栓塞后引起的缺血坏死［1］。急性肺栓塞最常见的症状是胸膜刺激性疼痛、呼吸困难及血痰等［2］。临床症状可因栓子大小、数量及栓塞部位的不同而异。常因治疗不及时而死亡。有些病人症状轻微，甚至无症状，为慢性肺栓塞。根据肺栓塞的部位不同可分为中心性、肺叶和肺段性及周围性三种。
肺梗死主要X线或CT表现为肺内实变，阴影多无特殊性。典型X线及CT表现为肺段实变阴影呈楔形，基底部较宽位于胸膜，顶端较圆隆指向肺门，病变边缘清楚［1］。本组8例均位于两下肺野表现为大片状阴影，其中4例经病理证实为霉菌所致的肺栓塞，X线及CT所见很像大叶性肺炎或大叶性肺不张。由于其中4例诊断比较及时，病人转危为安。如例2因心肌炎入院者，在治疗过程中突发呼吸困难、
胸痛及血痰等症状，根据X线、CT及临床表现诊断为肺梗死，后经肺动脉造影所证实。作者认为本病诊断确有一定困难，但由于肺梗死大都在患有心肺疾患的病人中产生，所以肺栓塞的病人如在胸片上同时见有
肺心病、肺淤血以及肺
水肿等征像时，肺内实变阴影应考虑有肺梗死的可能。约50%的病人在3周内症状可完全消散［1］。局部可长时间遗留索条状瘢痕阴影。肺梗死通常伴有少量胸腔积液，少量的胸腔积液的出现是肺梗死另一个常见的X线表现［2,4］，常于发病后12~36小时内出现，有的作者统计［3］大约51%病人有此种表现，但本组只在1/4的病例中出现，可能与液量及投照的时间因素有关。
与肺梗死相比，肺栓塞特别是慢性肺栓塞的诊断比较困难，有些肺栓塞的症状轻微，甚至无症状，常不引起注意，但如能提高警惕，及时进行必要的检查有可能避免漏诊及误诊。肺栓塞的X线表现为局限性或普遍性肺血减少，肺野血管管径变细或稀疏，但如能结合临床呼吸困难等症状，有及时诊断的可能。如多个小的栓子栓塞周围血管时，诊断非常困难，由于右心系统的负荷增加，有可能右心扩大，而作为一种间接的X线征象。特别是在较大栓子堵塞肺动脉主干及慢性肺栓塞时心影扩大明显。肺门部血管栓塞时，该部血管可进行性扩大，而其远端急剧变细，这是一种突然出现的肺动脉高压情况，本文有4例有此种表现。
肺栓塞与肺梗死的检查包括胸部平片、CT、MRI、核素肺灌注显像及肺动脉造影等方法。作者认为胸片上突然发现片状阴影［3］，结合临床怀疑本病时，核素肺灌注显像应当作为首选，表现灌注缺损，可靠性较高，必要时应进行肺动脉造影［3］，近来几年CT肺血管造影已成为肺栓塞的首先检查方法，可直接显示血栓，MRI对于肺栓塞的诊断也具有较好的前景［1］。造影表现为肺段、肺叶甚至一侧肺的血管充盈不佳或不充盈等而成为有力证据。总之，慢性肺栓塞诊断虽然比较困难，但如能密切结合临床及检查所见，可提高本病的正确诊断率。
参考文献
1白人驹主编.医学影像诊断学.第2版.北京:人民卫生出版社2005,7:298-300
2Harison’sprinciplesofinternalmedicine;Ninthedition,1980:1249-1263
3Thecomplementaryralesofchestradiography,lungscanning,andselectivepulmonaryangiographyinthediagnosisofpulmonaryembolism.Circulation1974,49:178-188
4阿部正合等.新临床内科学.第3版.医学书院1980:106-108
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