浅谈围手术期急性肺水肿

　　相信所有的麻醉医生都曾遇到过围手术期发生的急性肺水肿，围手术期急性肺水肿常发生在拔管前后，本人在临床麻醉过程中，曾经历过四例围手术期发生的急性肺水肿，可见该麻醉手术后的并发症应引起我们的重视。

　　在生理情况下，肺毛细血管内外存在着压力差，毛细血管外处于相对的负压状态，以致肺毛细血管内的液体不断向外渗出，而湿润肺组织的表面。成人渗出的液体量约10～20ml／h，大部分经淋巴引流回到血液循环中。所以，在肺血管与肺泡、肺组织间隙及肺淋巴管之间的液体渗出与回收，处干动态平衡。因某种原因使上述的平衡失调，从血管内滤过液体的速率超过淋巴管引流的能力，使组织间隙和肺泡积存过多的血管外水，包括气道内液体。由于肺泡充满了液体，严重影响气体的交换而表现出低氧血症，程度严重和/或持续时间过长，常可危及生命。

　　急性肺水肿的发病因素甚多，归纳起来，不外乎有液体产生过多或消除减少，或两者兼有。液体消除的减少或中断，则多与淋巴系统的梗阻或破裂有关.本文就围手术期出现的最常见的非心源性急性肺水肿做一浅析。

　　1、输液过量。包括输入的液体过量和单位时间内输液过快两方面问题。特别是对老人和小儿，一定要控制输液。有两例急性肺水肿均是由于输液过快或过量引起。一例为12岁女性患儿，体重25kg，因全身多处烧伤术后疤痕挛缩做疤痕松解术，行喉罩插管静吸复合全麻，术中渗血较多，失血较难统计，尿量未导，输胶体液约700ML，术后送恢复室，不吸氧状态，氧饱和度低，听诊双肺大量湿簦涣硗庖焕焕夏昊颊撸形缚粘ξ呛鲜酰赐扌脑嗖∈罚踔谐鱿盅挂欢绕停穆势欤×糠执斡寐榛扑靥嵘梗Ч患眩涌觳挂海鼓芪郑质趵绷礁霭胄∈保踔胁挂1000ML胶体，500ML晶体，术后送恢复室，情况同上一小儿，后经对症处理，均安返病房。

　　当输入胶体液达血浆容量的25％时，心排血量可增多至300％；经25～30分钟后，心排血量又恢复到正常水平，但血容量仍处于增多状态。此时通过压力感受器和应激“松弛”机制，以降低心缩力和周身静脉张力。若存在有急性心力衰竭，虽通过交感神经兴奋性增高，使心排血量得以维持，但神经性静脉舒张作用已大为削弱，对肺血管压力和容量的骤增已起不到有效的调节作用，以致出现肺组织间隙的水肿。晶体液可增加血管内静水压，但容量的增加不如胶体液显著。同时，因血管内渗透压的下降，增加液体从血管内滤出，使肺组织间隙的液量增加。

　　2、负压性肺水肿或梗阻性肺水肿。是严重上呼吸道梗阻过程中或梗阻解除后发生的急性肺水肿。其主要病理生理改变是，胸膜腔内极度负压的产生增加了肺血管的跨壁压。胸膜腔内极度负压、缺氧、儿茶酚胺过度增加、血流动力学急剧改变、肺血管通透性增加等共同作用，造成肺流体动力学平衡紊乱。血管内的液体和蛋白成分从肺血管加速转移到肺间质，超过了淋巴系统的清除能力，导致间质性肺水肿。当肺泡上皮细胞损伤，屏障作用丧失，则发展成为肺泡性肺水肿。

　　（1）上呼吸道梗阻后肺水肿其临床病因可以是急性，也可是慢性的。如喉痉挛常见于麻醉诱导期，由于药物的强烈刺激、解剖学的异常或气管内插管困难所引起，常见于成人。会厌炎、痉挛性哮吼和喉气管支气管炎则多见于婴儿和儿童，是该年龄组上呼吸道梗阻后后肺水肿的主因。有一病例，为一5岁患儿做腹腔镜下腹股沟疝修补术，行气管插管静吸复合全麻，诱导后出现喉痉挛，无法通气，后给予激素，追加肌松药后两次插管后成功，听诊双肺出现大量湿罗音。

　　（2）肺复张性肺水肿临床上见于气胸或胸腔积液（血）所引起的肺不张，病程可以是数小时，但多见于3日之后进行快速肺复张，可在l小时内出现肺水肿的临床症状。有一例急诊病例，患者为一青年男性，因自发性血气胸入院行剖胸探查术。入室前已行胸腔闭式引流，引出血性胸水2000ML，已行输血、输液、止血等对症处理，入室生命体征尚可，术中输液按出入量及血气测得血红蛋白维持，术后自主呼吸恢复，但呼吸浅快，排除肌松药残留因素，听诊患侧肺底有中量湿罗音，考虑肺复张性肺水肿，给予对症处理后拔除气管导管安返病房。