肺性脑病

肺性脑病李佩文编《中西医临床肿瘤学》肺性脑病简称"肺脑"，包括肺气肿脑病，肺源性脑病，多发生于因患各种慢性支气管或肺部疾患的后期产生有不同程度肺气肿的患者。肺性脑病，当肺功能不全时，因发生缺氧、二氧化碳潴留以及代谢紊乱等而引起精神障碍、神经症候的一种综合征。亦是主要死因之一。多数病人发病的诱因是肺部感染，发病年龄都在40岁以上。因此，加强对肺性脑病的早期诊治非常重要。迟兆富编《医师速查丛书・神经科速查》（一）一般症状：肺性脑病的早期可出现头晕、头痛、烦躁、记忆力下降、反应迟钝等前驱症状。（二）神经精神：症状精神症状如抑郁、兴奋、躁狂、谵妄等，头痛，震颤，癫痫发作，偏瘫失语，意识障碍如神志恍惚、嗜睡、昏迷。严重者可出现脑疝甚至死亡。李佩文编《中西医临床肿瘤学》多数病人肺部疾病严重，肺功能障碍时而伴随出现神经精神症状，但少数病人的神经精神症状可以在肺癌疾患减轻时出现。其临床表现大致可分为三种类型。类精神分裂症状与意识障碍症状，两者可交替出现。大多数是有意识障碍的病人中，往往可以发现或多或少的神经系统体征。如有不自主动作、扑翼样震颤，两手无目的地摸索，四肢肌肉抽动，全身抽动，亦可有腱反射亢进或迟钝、踝阵挛、颈阻力、视乳头水肿和锥体束征。昏迷的病人可有大小便失禁。当有慢性肺部疾病产生肺气肿，肺功能不全及继发感染而出现神经精神症状及缺氧体征者，首先应考虑本病。动脉血含氧量和氧分压下降，二氧化碳潴留，以及脑电图检查见弥漫性异常等有助于本病诊断。迟兆富编《医师速查丛书・神经科速查》（一）实验室检查：1．周围血象：红细胞计数及血红蛋白增加。2．动脉血气分析：氧分压8kPa（60mmHg），二氧化碳分压>7.3kPa（55mmHg）和二氧化碳结合力增高。血PH降低，SB和BE的含量增加。3．脑脊液检查：60%的患者压力在1.93kPa（200mmH20）以上，红细胞增多。白细胞和生化正常。（二）脑电图：α波呈弥漫性不规则改变，其间夹杂少量高波幅的2-3c/s波，以额、顶部多见。弥漫性θ波或δ波。（三）CT及MRI检查：可发现弥漫性脑水肿或局限性脑损害。迟兆富编《医师速查丛书・神经科速查》（一）有慢性肺部疾患伴呼吸功能衰竭，出现缺氧和二氧化碳潴留的临床表现。（二）有意识障碍、精神症状、神经症状和某些定位的神经系统体征。（三）排除其他原因引起的神经精神障碍，如酒精中毒、癔病。（四）血气分析支持肺功能不全和高碳酸血症。李佩文编《中西医临床肿瘤学》临床分级标准（1980年修订）：（一）轻型：神志恍惚、淡漠、嗜睡、精神异常或兴奋，多语而无神经系统异常体征。（二）中型：半昏迷、谵妄、躁动、肌肉轻度抽动或语无伦次，对各种反应迟纯，瞳孔对光反应迟钝而无上消化道出血或弥漫性血管内凝血等并发症。（三）重型：昏迷或出现癫痫样抽搐，对各种刺激无反应；反射消失或出现病理性神经体征，瞳孔扩大或缩小；可合并上消化道出血，弥漫性血管内凝血或休克。李佩文编《中西医临床肿瘤学》（一）肝性脑病：可出现有精神症状，并见有意识障碍和神经系统体征，不同的是：1．血氨高于100微克%。2．脑电图检查无例外地可见弥漫性阵发性高压慢波。3．肝功能异常障碍可供参考。4．有无氨基酸尿。5．有严重肝病体征如"肝臭"等，显著侧枝循环形成，曾施行分路循环手术等。（二）精神分裂症：临床表现为多种形式的精神活动失调，但一般均以思维、情感行为及与环境相互之间的不协调（即所谓"分裂"现象）为主要特点。精神分裂症的诊断主要根据临床表现，把病史的表现以及精神检查的发现两个方面结合起来分析判断。（三）脑器质性精神病：常见有脑肿瘤、脑萎缩、脑动脉硬化、脑部各种特异性、非特异性感染等。当出现意识模糊、遗忘、记忆障碍、慢性痴呆时，结合病史和体格检查，脑部器质性病变的诊断并不困难。血气检查结果可帮助诊断。（四）严重电解质紊乱：低钠者从乏力、淡漠到嗜睡，有时精神异常，甚至昏迷。低钾低氯性碱中毒者，因氧离曲线左移而对缺氧更为敏感，往往发生神经精神症状。（五）感染中毒性脑病：脑症状与感染同时发生。无紫绀，PaCO2正常，脑脊液压力大多增高，细胞数正常或稍增高。脑症状一般在感染控制后1～2天内即消失。迟兆富编《医师速查丛书・神经科速查》（一）病因治疗：积极治疗原发肺部疾病。（二）控制肺部感染。（三）保持呼吸道通畅，改善缺氧。如吸痰、吸氧、人工气道和辅助呼吸。（四）药物治疗：1．中枢性呼吸兴奋剂：尼可刹米，0.375-0.75g/次，静脉注射，或洛贝林3-10mg/次，静脉滴注。2．纠正酸碱平衡和水电解质紊乱：5%碳酸氢钠溶液150-200ml/次，静脉注射，或11.2%乳酸钠溶液1.3ml/kg。10%氯化钾溶液10-20ml加入5%葡萄糖溶液中缓慢静脉点滴或口服氯化钾，纠正低血钾。3．控制脑水肿：20%甘露醇250-500ml/日，分2-4次静脉注射。4．改善细胞内缺氧：光量子自充氧回输疗法可提高红细胞携氧量，改善脑组织缺氧。（五）对症治疗。合并癫痫频繁发作或癫痫持续状态可给予氯硝西泮静脉注射，并给予苯妥英钠、丙戊酸钠等抗癫痫药口服治疗。李佩文编《中西医临床肿瘤学》（一）常规给氧：一般采取乙醇瓶湿化去泡沫给氧或氧气袋（瓶）直接给氧，纠正缺氧，给予鼻塞持续低流量（1～2L/min）吸氧。此浓度下血氧分压可提高20～25mmHg，血氧饱和度达80%以上；严重者可在改善通气基础上加压面罩给氧。纠正缺氧和改善呼吸。保持气管通畅及湿润。（二）抗感染：控制感染应合理选用抗生素，及早联合，大剂量用药，疗程合理更换及时，时间允许时应参照痰菌检查结果。一般抗球菌与抗杆菌药并用。静脉给药，3～5天后判定疗效。用药至少二周左右。如静滴青霉素，80～160万单位，每日4次，加入莫非氏管；或静滴先锋B素，4～6克，每日一次，再配合其它抗生素治疗。（三）止咳平喘及呼吸兴奋药，为改善脑缺氧。静滴盐酸溴已胺、氨茶碱、可拉明、酚妥拉明、洛贝林、地塞米松等。常用可拉明针剂，5～10支加入5～10%葡萄糖液500毫升内静滴。每日1次。以提高给氧浓度，阻止呼吸抑制，降低PaCO2，为此常借助血气分析。（四）补充液体，纠正电解质紊乱及酸碱失衡：如复方氨基酸、辅酶A、三磷酸腺苷、细胞色素C、维生素B6等。用细胞色素C，30毫克、三磷酸腺苷，40毫克，辅酶A，100单位、维生素B6，100毫克一起加入10～25%葡萄糖液，500毫升中，静脉滴注。本证以低钾多见，有尿时，一般可静脉给1.0～1.5克/次氯化钾，如低钾严重，在液体量多时可给2.5～3.0克/次；如静脉补不足，可配合口服补达秀片0.5/次，每日2次。以及食用含钾盐的水果等，同时选用保钾利尿剂。严重的酸中毒因直接影响患者的精神神经症状及预后，故补碱也受重视，前提是改善通气及给氧。一般碳酸氢钠给计算量的1/3～1/2。（五）脱水药：要根据病情变化灵活应用，如静滴20%甘露醇，200毫升，每日2～3次。（六）纠正心衰：可一方面控制液体入量，一方面间断给快速强心、利尿剂，近年来血管扩张剂，如多巴胺、多巴酚丁胺、酚妥拉明、心痛定、丹参等药。常见用多巴胺，40毫克，或多巴酚丁胺，60毫克，加入10%葡萄糖液，250毫升，静滴，因其增加心脏心肌收缩力，改善心脏功能，扩张肾血管，间接利尿而纠正心衰。（七）纠正低蛋白血症，可间断适量地输用新鲜血浆或鲜血，常能改善病情。用20%人血白蛋白浆或鲜血，常能改善病情。用20%人血白蛋白100毫升静脉滴注，每8小时一次。连用3-4次。（八）镇静药：如10%水合氯醛，10毫升～20毫升，灌肠。或肌注安定，10毫克/次，对精神症状治疗，一般使用利眠宁、安定等。如有兴奋躁动、妄想、幻觉等症状出现而无意识障碍时，则需给氯丙嗪、泰尔登或奋乃静等一类药物控制，如病人意识障碍突出时，禁用聚乙醛、吗啡等类药物。对昏迷病人，可给谷氨酸钠、钾3：1合剂加入5～10%葡萄糖液，500毫升中，静滴。如经治疗后意识清楚，仍留有精神症状时，可辅以安定或氯丙嗪等类药治疗一段时间。李佩文编《中西医临床肿瘤学》肺性脑病病情凶险、病死率高。主要是积极的防治慢性支气管炎、哮喘、肺结核、肺心病等肺部疾病。减少肺性脑病的发病率。李佩文编《中西医临床肿瘤学》中医文献中虽无肺性脑病的名称。祖国医学认为本病属于"痰证"、"饮证"、"咳嗽"、"喘证"、"昏蒙"、"神昏"等范畴。《灵枢・胀论》提到："肺胀者，虚满而喘咳。"《素问・至真要大论》："暴病心痛，郁冒不知人"。《金匮要略・肺痿肺痈咳嗽上气病》说："上气，喘而躁者，属肺胀"。《温病条辨》："太阴温病，不可汗。……汗出过多者，必神昏谵语。……。"许多记载与肺性脑病症状相似。祖国医学的认识：本病的主要病变部位在肺，但与脾、肾关系密切，进而影响于心，病情复杂，变化多端。（一）饮食不节、嗜食酒酪肥甘，损伤脾胃，脾虚不运，湿聚成痰，痰湿内阻，或痰郁化热，痰热互结，上蒙清窍，神明不用，则发为昏迷。（二）素体肝肾阴虚，肝阳偏亢，肝火内热炼液成痰，以致肝风挟杂痰火，横窜经络，蒙蔽清窍，令神明瞀乱而致昏迷。（三）久病脾肾阳气虚衰，体内精微和水液的运化、输布功能发生严重障碍，产生水湿浊阴之邪，浊阴上犯，蒙闭清窍，导致昏迷等。肺主出气，为气之主。肾主纳气，为气之根。肾气不足，则影响脾失健运，肺气不降，故本病其标在肺，其本则在脾、肾。李佩文编《中西医临床肿瘤学》昏迷的辨证应根据病变的性质不同，首先分清闭证和脱证。闭证属实，以昏迷时牙关紧闭，两手握固，面赤气粗，痰声拽锯等为特征；脱证属虚，以四肢厥冷、汗出、目合、口开、鼾声、手撒、遗尿等为特征。病久正气渐衰，更易为外邪所侵袭，外邪引动伏痰，反复发病，使疾病缠绵不愈。如病久痰盛，迷闭心窍，可引起神昏谵语，烦躁不安；其痰热盛，热极生风，肝风内动者则可出现筋惕肉p，惊厥抽搐；如肺气虚极，血失统帅，或气滞血瘀，脉道闭阻，或火热上炎，迫血妄行，则皆可引起血不归经而致出血；又如热毒炽盛而致气阴两伤，阴损及阳，或大量出血而致气血衰微，或痰涎壅盛而致肺气闭塞者，皆可导致气阴衰败，阳气欲脱，大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝之险象。（一）辨证论治：1．痰迷心窍型：表情淡漠，意识朦胧，昏睡，痰鸣，气促，胸腹胀闷，食欲减退，静而烦，恶心欲呕，唇紫，舌质绛，苔白腻，脉弦细数或沉滑。治法：化痰开窍，解郁醒脑。方药：导痰汤合菖蒲郁金汤加减，送服苏合香丸，每次1丸，每日2次。半夏12克，枳实10克，制胆星9克，陈皮6克，竹茹6克，茯苓12克，菖蒲9克，郁金10克，苍术12克，桑白皮12克。2．肝风内动型：躁动不安，抽搐，谵语，昏迷，头疼眩晕，面红目赤，痰鸣，舌质紫暗，苔微黄，脉弦数或弦细数。治法：平肝熄风，豁痰开窍。方药：羚羊钩藤汤加减，送服至宝丹，每日1丸，分2次用凉开水化服。羚羊角粉0.1～0.2克（冲服），川贝10克，鲜生地12克，白芍12克，菊花12克，钩藤15克，竹茹6克，茯神10克，甘草6克，菖蒲10克。3．浊阴上逆型：面色苍白晦暗，头晕头痛，恶心呕吐，不思饮食，胸闷腹胀，畏寒肢冷，浮肿尿少，大便不爽，嗜睡，逐渐转入昏迷，舌淡体胖，苔白腻，脉沉缓或沉迟。治法：温补脾肾，泄浊开窍。方药：温脾汤加减，并送服苏合香丸。每次1丸，每日2次。熟附子6克，干姜6克，人参6克，大黄6克，菖蒲9克，半夏12克，白术12克，泽泻15克，茯苓12克。（二）辨病选方：1．若见神志昏迷、汗出、面红身热、唇舌于红、脉象虚数属脱证中亡阴证侯，治宜救阴敛阳法，方用生脉饮加味。（人参6克，五味子9克，麦冬12克；山茱萸、黄精、龙骨、牡蛎各12克。）2．若见神志昏迷，目合口开，鼻鼾息微，手撒肢厥，大汗淋漓，面色苍白，二便自遗，唇舌淡润，甚则口唇青紫，脉微欲绝属脱证中亡阳证侯，治宜回阳救逆法，方用参附龙牡汤加味。（人参6克，熟附子9克，龙骨30克，牡蛎30克）。3．若真阴枯涸，阴损及阳，以至元阴亦衰，虚阳浮越，证见虚烦不安，脉极弱，或大而无根；治宜滋养真阴，摄纳浮阳，方用地黄饮子加减。（生地10克，巴戟天9克，山茱萸6克，石斛10克，五味子6克，茯苓10克，麦冬10克，炮附子6克，石菖蒲9克，远志6克，肉桂1.5克～3克）。4．若兼见偏于肾阴亏损者，因虚火煎熬津液为痰，故痰咯不爽，咳喘不宁，呼吸短促，头晕耳鸣，腰膝酸软，烦躁不安，甚则神志昏迷，舌嫩红苔少，脉弦细而沉。治宜滋阴化痰法，方用金水六君煎加味。（当归9克，熟地12克，陈皮6克，半夏10克，茯苓12克，炙草6克）。5．若兼见狂躁便秘者，方用礞石滚痰丸。（礞石15克，沉香6克，大黄6克，朴硝6克，黄芩9克）。有降火、通便、逐痰之功。6．若呕吐不能服药时，方用半夏泻心汤。（半夏12克，黄芩9克，干姜6克，人参6克，炙甘草6克，黄连3克，大枣4枚），有和胃降逆，开结除痞之功。1.迟兆富：《医师速查丛书・神经科速查》，山东科技出版社，2001；P3352.李佩文：《中西医临床肿瘤学》，中国中医药出版社，1996，P371