安徽合肥凤凰肿瘤医院

【摘要】　目的　评价CT导向下125I粒子植入治疗肺转移瘤的临床价值。方法　18例肺转移瘤患者,男10例,女8例,年龄35～73岁,中位年龄56.2岁,其中肝癌肺转移10例,直肠癌肺转移6例,乳腺癌肺转移2例。18例病灶数为68个,平均每人3.8个病灶,病灶平均直径为2.5cm。在CT导向下将125I粒子植入肺转移瘤灶内,采用治疗计划系统（TPS）计算布源;对残留厚度≤1.0cm的肿瘤选择平面植入方法,采用18.5～29.6MBq活度的125I粒子相隔1.0～1.5cm平面播植,125I在1.7cm内具有杀灭肿瘤的作用。

结果　18例68个病灶,完全缓解（CR）36个;部分缓解（PR）17个;无变化（NC）10个;进展（PD）5个。总有效率77.9%。术中肺内有少量渗出;2例出现气胸,肺压缩均在30%以内,经保守治疗好转;术后1周痰中带血15例。2个月随访过程中发生粒子移位2例（肺内）;白细胞下降2例,程度较轻,计数均在3×109/L以上。未见其他严重并发症。

结论　放射性粒子植入治疗肺部转移瘤临床疗效好,创伤小,并发症发生率低。

【关键词】　碘放射性同位素;　放射学,介入性;　近距离放射疗法;　肿瘤转移;　肺肿瘤;　评价研究

CTguidedradioactiveseed125Iimplantationintreatinglungmetastasis　　ZHANGFu2jun,WUPei2hong,GUYang2kui,ZHAOMing,ZHANGLiang,TANZhi2bin,LIUDa2xin1DepartmentofImagingandInterventionalRadiology,CancerCenter,SunYat2senUniversity,Guangzhou510060,China

【Abstract】　Objective　ToinvestigatetheclinicalvalueofCTguidedradioactiveseed125Iimplantationintreatinglungmetastasis1Methods　FromOctober,2002toJuly,2003,18patients（male10,female8,medianage56.2）withlungmetastasisacceptingCTguidedradioactiveseeds125Iimplantationwereenrolledinthisstudy1Amongthesepatients,10caseshadprimarylivercancer,6caseshadprimaryrectalcancer,and2caseshadbreastcancer118patientstotallyhad68metastaticlesions（meandiameter2.5cm）1UnderCTguidance,125IseedswereimplantedintolungmetastasisaccordingtoTPS1Fortumorwithremanentwidthlessthan1cm,planeimplantationtechniquewasadoptedwith125Iseedsof0.5C0.8mCiatadistanceof1.0C1.5cm1Results　Among68lesionsin18cases,36obtainedCR,17PR,10NC,and5PD1Theresponseratewas77.9%1Thesideeffectsoccurredduringtheprocedureincludingfeweffusionsinallpatientsandpneumothoraxin2caseswithlungcompressedlessthan30percent1Bloodinsputumoccurredin15cases1weekaftertheprocedureandseedsmigrationoccurredin2casesduring2monthsfollowup1WBCdecreasedslightlyin2cases2weeksaftertheprocedure,butWBCcount≥3×109/L1Nootherseverecomplicationswereseen1Conclusion　CTguidedradioactiveseed125Iimplantationprocedurehasgoodclinicaleffectsintreatinglungmetastasiswithminimaldamageandfewcomplications1

【Keywords】　Iodineradioisotopes;　Radiology,interventional;　Brachytherapy;　Neoplasmmetastasis;　Lungneoplasms;　Evaluationstudies

近年来由于各类恶性肿瘤综合治疗方法的进步,肿瘤患者的生存期有了明显提高,长期存活者的远处转移率也随之升高,其中肺为较常见的转移器官[1]。放射治疗是肺部恶性肿瘤的主要治疗手段之一,但传统的外照射由于放射野大、正常肺组织对放射线耐受量低,使其应用受到限制。组织间内照射是一种新兴的恶性肿瘤治疗方法,它主要是应用计算机立体定位治疗计划系统（TPS）设计方案,在现代影像引导下将放射性粒子按肿瘤大小、形态植入肿瘤内或受肿瘤侵犯的组织中,通过微型放射源发出持续、短距离的放射线,使肿瘤组织遭受最大程度的杀伤,而正常组织不损伤或仅有微小损伤,最终达到治疗目的[2,3]。笔者对68个肺部转移瘤进行了放射性粒子植入治疗,就其使用方法、安全性和短期疗效方面进行评价。

1.临床资料:笔者搜集2002年10月至2003年7月接受CT导向下放射性粒子植入治疗的18例肺转移瘤患者,其中男10例,女8例,年龄35～73岁,中位年龄56.2岁。肝癌肺转移10例,直肠癌肺转移6例,乳腺癌肺转移2例。18例患者共有病灶68个,平均每人3.8个,病灶平均直径为2.5cm。肺转移由影像学或穿刺活检证实。全部患者的原发灶已得到良好控制,但肺部转移灶经多次全身化疗或支气管动脉灌注化疗后进展。放射性粒子植入前心、肝、肾及血液学指标检查基本正常,Karnofsky（KPS）评分[4]>70分,且均已签署知情同意书。治疗前后肺部常规行薄层CT检查,按照世界卫生组织（WHO）肿瘤疗效评价标准来评价放射性粒子植入治疗的疗效。

2.仪器设备:

（1）使用PickerCT2TwinFlash扫描仪,肺脏扫描条件为120kV,265mAs,层厚3mm。

（2）计算机立体定位系统为和佳HGGR2000型放射性粒子治疗计划系统。

（3）粒子植入器械:采用国产18G粒子植入针和转盘式植入枪;（4）125I放射性粒子外形为圆柱形钛合金封装体,长度为4.5mm,直径为0.8mm,内有3.0mm×0.5mm的银柱吸附125I,其外是壁厚0.05mm的钛壳。125I粒子平均能量27～35keV,半衰期59.6d,半价层0.025mm铅。组织穿透能力1.7cm,初始量率7cGy/h。临床使用125I粒子[药监械临（2001）034号]6711/BT2125I。单个粒子的放射性活度为23.31～29.97MBq。粒子出厂前经过检漏实验、活度测量后,合格者按A型包装邮寄到医院。

3.治疗方法:先行CT扫描获得肿瘤情况,勾画出肿瘤轮廓,相关数据输入计算机立体TPS进行治疗计划设计。根据肿瘤靶体积的3个互相垂直的直径,采用TPS计算出粒子数及剂量,在实际手术操作中,按间距1.0～1.5cm布源;对残留厚度≤1.0cm肿瘤平面植入;采用18.5～29.6MBq活度的125I粒子相隔1.0～1.5cm平面播植（125I在1.7cm内具有杀灭肿瘤的作用）;计算出肿瘤匹配周缘剂量,即模拟实体肿瘤在处方剂量下的近似剂量分布,由此确定植入肿瘤的导针位置、方向（坐标）及植入粒子的数目。术前给予镇静剂和局部麻醉,术中监测生命体征,备好胸腔穿刺包。手术时根据布源需要确定进针点位置及数目后,在皮肤穿刺点作1mm小切口若干个。通过粒子植入针在CT导向下按TPS计划将粒子源植入肿瘤体内。操作完成后拔出植入针,包扎、压迫。术后3d常规使用抗生素预防感染。

4.疗效评价:对于放射性粒子植入的效果评价主要依靠影像学检查。在治疗前和治疗后2个月进行螺旋CT和X线检查,把治疗前后影像学上2个相互垂直的肿瘤最大直径的乘积进行比较。疗效评价标准为:（1）完全缓解（CR）:肿瘤完全消失,影像学检查不能显示肿瘤或仅有条索状影像。（2）部分缓解（PR）:肿瘤缩小,乘积比治疗前减少≥50%。（3）无变化（NC）:乘积比治疗前减少<50%或增大<25%。（4）进展（PD）:乘积比治疗前增大≥25%或出现新病灶。

1.临床疗效:所有患者均经2个月随访,18例患者68个病灶中,CR36个;PR17个;NC10个;PD5个。总有效率为77.9%（CR+PR）（图1～11）。

2.并发症:18例患者均顺利完成治疗,术中穿刺过程中肺内产生少量渗出,有2例出现气胸,肺压缩在30%以内,经保守治疗好转。术后1周内有15例患者出现痰中带血,未经特殊处理自行缓解。术后2周2例患者出现轻度白细胞下降,白细胞计数≥3×109/L,给予口服升白药后血象恢复正常。所有病例未出现放射性肺炎。术后2个月的影像学检查发现肺内粒子游走2例。心肝肾功能术后未见明显异常。

1.放射性粒子植入的原理及应用:125I是低能量的放射性核素,体内植入后穿透力极弱,约17mm,易于防护,不易产生热点而损伤周围的重要脏器。它的物理半衰期为59.6d,发出的能量线为27.4～31.5keV的X线和γ射线,永久性种植治疗肿瘤具有以下优点:

（1）放射性粒子种植可以提高靶区局部与正常组织剂量分配比;

（2）肿瘤的再增殖由于受到射线持续的照射而明显减少;

（3）连续低剂量率照射抑制肿瘤细胞的有丝分裂,引起肿瘤细胞集聚在G2期;

（4）近距离治疗时,乏氧细胞放射护抗性降低,同时在持续低剂量照射条件下乏氧细胞再氧合。这些特点致使肿瘤细胞因辐射效应遭到最大程度的毁灭性杀伤,从而达到治愈的目的。目前粒子植入已被用于多种恶性肿瘤的治疗,包括脑瘤、鼻咽癌、胰腺癌、直肠癌、肺癌及前列腺癌等,并取得较佳的临床效果[2,3,527]。处方剂量（prescriptiondosc,PD）是肿瘤靶区设计剂量。肿瘤靶区90%的体积应达到PD,即V100>90%,即90%以上体积得到100%的PD。根据TPS计算布源或遵照Halarism的125I经验公式进行操作,所用125I的处方剂量为60Gy,这样既能达到杀灭肿瘤的作用,又避免了对周围正常组织的损伤。植入放射性粒子原则上应按TPS的要求,使剂量分布尽量均匀;放射源应呈直线排列,相互平行;各放射源（粒子）之间应等距离。

粒子植入发生位置误差的原因有:

（1）间隔不准确;

（2）导针偏斜。允许粒子移动的误差为0、5cm;一般在设计的总活度基础上增加15%～20%的剂量,可增加疗效。

2.疗效分析:笔者通过影像学检查进行随访,以放射性粒子植入前后病灶大小的变化作为判断疗效的标准。本组经治转移瘤的近期有效率为77.9%,效果令人满意。此外还应该注意到本组18例转移瘤患者都是在经全身化疗或支气管灌注无效的情况下再行放射性粒子植入的。由于瘤体细胞在多次和多种化疗药物作用下处于休眠或耐药状态,对化疗不敏感,而植入的粒子可在植入范围内大量杀伤肿瘤细胞,并对未杀灭的细胞产生损伤作用,同时由于肿瘤负荷减少,将可能增加这些细胞对化疗药物的敏感性,有利于对肿瘤病人再作进一步综合治疗。另外,还应认识到放疗对肺转移瘤的效果与原发灶是否对放射线敏感密切相关。125I作为放射治疗的1种手段,也有其相应的应用范围,此类结论及远期疗效需要更多的研究证实。

3.不良反应:18例病人均能顺利完成治疗,术中穿刺过程肺内产生少量渗出,有15例患者在术后1周内出现痰中带血,较肺部穿刺活检发生率稍高,未经特殊处理自行缓解。有2例出现气胸,肺压缩在30%以内,经保守治疗好转。术后2周2例患者出现轻度白细胞下降,白细胞计数≥3×109/L,给予口服升白药后血象恢复正常,可能与患者经过多次放、化疗有关。所有病例未出现放射性肺炎,本组病例虽然未设立外放疗对照组,但放疗相关副反应明显低于文献报道的肺外照射的发生率。术后2个月的影像学检查发现肺内粒子游走2例,但疗效似未受影响。心、肝、肾功能术后未见明显异常。

4.适应证及注意事项:肺转移性肿瘤经血行转移,在肺泡内生长,早期无呼吸道症状或较轻,因此大部分病人发现时已为多发,适于手术者甚少,而放、化疗为其主要治疗手段。笔者认为,放射性粒子植入是治疗肺部肿瘤的有效手段之一,以下情况可考虑行肺粒子植入治疗:

（1）肺内孤立或转移病灶数目≤4、预计生存期大于6个月;

（2）患者拒绝外放疗或化疗。对肿瘤体积较大,需植入较多粒子的病灶,可以和另1种新兴的介入治疗手段―――射频消融相结合。为了避免放射性损伤,对于重要脏器如心脏、大血管及食管等,粒子植入间距最好不要<10mm,以免引起不良反应,因为距离上述器官太近,放射性剂量叠加过大会导致重要脏器放射性损伤,如心肌的损伤导致心律失常;另外,双肺存在转移病灶时,宜先做一侧肺,观察1～2d,如无气胸情况下再考虑做对侧肺的病灶。经治疗的患者并发症少、症状轻,原则上可在门诊实施治疗,但对于靠近肺门、胸膜、膈肌、脊柱的肿瘤患者,最好留院观察3～7d。总之,经皮CT导向下放射性粒子植入可直观地了解粒子植入针的位置,保证粒子的正确植入,具有安全、微创、高效、治疗时间短和可重复治疗等优点,因而可被认为是1种较好的局部治疗方法。在结合化疗、射频消融等其他方法治疗时,有望进一步提高治疗效果。

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