手术治疗４１例肺转移瘤临床分析 ,论文发表，论文代写

　　【中图分类号】R61【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2007）10-0032-03　　【摘要】目的：探讨肺转移性肿瘤外科治疗的手术指征、手术方式、手术疗效。方法：对41例肺转移性肿瘤的相关临床资料进行回顾性分析。结果：对41例肺转移性肿瘤行肺切除术45次，2例行双侧肺部同期手术，随访1年～15年，术后1年、3年、5年、10年生存率分别为78．1％、48．8％、21．9％、9．7％。再次出现肺转移性肿瘤病人3例，其中2例施行2次手术，1例施行双侧肺部分期共3次手术。无手术死亡。结论：对原发肿瘤已控制、肺转移瘤可以切除、无他处转移及肺功能可承受手术者作为手术指征，对再次出现肺转移性肿瘤的病人手术治疗仍可有效地提高病人的生存时间。　　【关键词】肺转移瘤；外科治疗　　　　我院胸外科自1990年8月～2006年7月，15年间为41转移性肺肿瘤的患者施行开胸肺切除手术，本文回顾性分析手术治疗的作用，探讨肺转移性肿瘤的诊断及外科治疗的手术指征、手术方式、手术疗效及影响肺转移瘤外科治疗疗效和预后的因素。　　　　1临床资料　　　　1．1一般资料：本组41例病人中，男18例，女23例，年龄20～59岁，平均39．2岁。　　1．2原发肿瘤的病理类型：绒癌16例，宫颈癌3例，乳腺癌2例，骨肉瘤5例，肾癌3例，肠癌6例，前列腺癌2例，鼻咽癌2例，腮腺癌1例，舌癌1例。　　1．3肺部转移性肿瘤发现方式：36例病人随访中发现，5例患者因呼吸道症状就诊发现。　　1．4肺转移性肿瘤部位、个数及大小：右侧23例、左侧16例，2例双侧肺部孤立病灶。单侧孤立肺转移灶18例，多个转移灶23例（包括2个9例，3个9例，4个以上5例）。胸片及CT显示肺转移性肿瘤的大小从1．5cm~12cm大小不等。　　1．5肺转移性肿瘤的麻醉、手术入路及方式：45次手术双腔插管麻醉33例，单管麻醉12例；后外侧切口26例，前外侧切口12例，小切口7例；单个楔形切除17例，多个楔形切除13例，肺叶切除8例，肺叶切除加楔形切除7例。2例行双腔管插管双侧肺部同期手术，再次出现肺转移性瘤病人3例，其中2例施行2次手术，1例施行双侧分期共3次手术。　　　　2结果　　　　本组病例无近期死亡及严重并发症，38例患者一次开胸切除转移瘤，其中2例行双侧肺部同期手术，2例患者经二次同侧再次开胸手术，l例施行双侧分期共3次手术。术后1年、3年、5年、10年生存率分别为78．1％、48．8％、21．9％、9．7％。肉瘤和癌肺转移切除术后5年生存率分别为20％（n=5）和22．2％（n=18）。　　　　3讨论　　　　胸外手术给许多肺转移性肿瘤患者提供了长期生存的机会，几乎达到了原发肺部恶性肿瘤的胸外手术治疗水平。其理论基础有：①肺是全身血液汇入上下腔静脉后必须流经的脏器，其丰富的毛细血管形成很好的滤器，能防止肿瘤细胞滤过，故肺脏通常是多数原发恶性肿瘤最初最多最易发生转移的部位，依照肿瘤转移的生物学特性，全身广泛转移是由转移瘤细胞的扩散造成。因此肺转移瘤的切除可以避免肿瘤的进一步播散；②许多恶性肿瘤尸检报告肺部转移灶常常是唯一转移灶，而其它脏器常无受累（包括原发脏器也未见肿瘤复发），这一现象正好解释为什么有些转移性肺肿瘤的转移灶被切除后患者可以长期生存并达到原发恶性肿瘤的治疗水平；③肺是腔静脉型转移的第一过滤器，由于肺循环的压力仅为体循环压力的1／4～2／6，使得肺是转移性恶性细胞最难通过最易着床的脏器；④转移性肺部肿瘤手术并发症的发生率及死亡率极低。　　3．1肺部转移性肿瘤的发现及诊断：绝大多数恶性肿瘤出现肺转移后中早期多无临床症状，为了尽早发现肺转移瘤，在原发肿瘤根治后应根据原发肿瘤的倍增时间每1～6个月摄X线胸片，必要时行肺部及纵隔CT扫描及原发肿瘤标志物等相关检查（如：绒膜促性腺激素、甲胎蛋白、癌胚抗原等），至少随访3～5年，同时警惕少数病例10年后尚可出现的肺转移。对恶性肿瘤患者根治后出现的肺内单发结节阴影，在重视同肺部原发性肿瘤鉴别诊断的基础上首先要考虑的是原发肿瘤肺转移。胸部CT扫描是确定转移瘤的个数、部位、大小和切除可能性的重要依据，PET能有效地排除其他转移灶、区分术后影像学改变和术后复发、良性病变和恶性病变（淋巴结、肝脏或肺脏结节），帮助寻找肿瘤标志物升高患者的原发病灶。肺内单发结节阴影的临床诊断和鉴别诊断常遵循以下原则[1~3]：①原发肿瘤是肉瘤或恶性黑色素瘤，肺内肿块大多是转移性的；②原发肿瘤是高分化鳞状细胞癌或乳腺癌，肺内肿块多半是原发恶性肿瘤的可能性大；③原发肿瘤为腺癌或低分化癌，肺内肿块以转移瘤可能性较大；④肺内单发结节影的倍增时间1年，除个别例外基本可以排除恶性肿瘤。对单发结节型肺部病灶，如无手术禁忌，应争取作手术切除以进一步确定诊断。　　3．2术前准备及手术指征：术前对病人情况的估计，应包括对原发恶性肿瘤及肺转移灶影像学等相关系统检查，除胸部CT须作为常规检查外，脑部CT、腹部CT、全身骨核素扫描及B超等检查可以发现或除外其它重要脏器的潜在肺外转移灶，避免不必要的开胸探查术。本科有6位患者同时发现存在肺外转移而放弃手术未纳入统计之内，占12．9％。肺转移性肿瘤切除的指征目前比较公认的有：①原发部位的肿瘤已得到根治；②转移性病变必须局限于肺，而无其它部位的转移；③所有的转移瘤必须是可以切除的；④无其它比手术疗效更好的治疗方法；⑤病人心肺功能能够耐受手术；⑥再次出现的肺转移灶，本组有2例再次开胸手术获得3年以上的长期生存，1例双侧共3次开胸手术，获5年以上的长期生存。可见，对再次出现肺转移瘤病人，外科治疗仍可有效地提高病人的生存期。不少学者认为再次手术应该被推崇[5，6]。　　3．3手术方式:转移性肺部肿瘤手术切除范围取决于转移灶的大小、部位、数目与周围组织的关系视患者具体情况而定。麻醉最好采用双腔插管给予单肺通气。这对探查肺实质的病变有帮助，尤其是发现术前X线、CT扫描等未能显示的病变。本组41例患者16例术中探查发现比X线、CT所显示的病灶要多，故开胸后必须认真探查以免遗漏。手术切除的原则应最大限度切除肿瘤，最大限度保存健康肺组织，以便患者在再次发现肺转移时仍可接受手术治疗。故肺楔形切除对转移性肺部肿瘤来说是临床上使用最多的术式，无为地扩大手术切除范围并不能进一步提高疗效。除非仅为诊断，一般不主张使用胸腔镜切除，因为较小病变在胸腔镜不能看到或触及，电视胸腔镜切除肺转移瘤就有可能导致这些肺转移瘤被遗漏，导致转移瘤切除不完全，因此，在目前诊断技术没有大的改进前，电视胸腔镜切除肺转移瘤还难以作为一种常规治疗手段。　　3．4手术疗效：转移性肺部肿瘤手术疗效各家报道不一。本组5年生存率为21．9％。文献报道5年生存率差异较大为24～54％，最近1篇文章统计是大于50％[8]，但有一点可以肯定的，那就是转移性肺部肿瘤的外科疗效几乎可以达到原发部恶性肿瘤的手术疗效，这也是转移性肺部肿瘤手术被广泛接受的前提。有文献报告，肺转移性肿瘤个数超过4个者手术应慎重，但也有资料表明，对于转移灶可以完整切除者，病灶的数目对疗效并不重要，此观点与有关多发肺转移瘤病人行多次手术治疗后长期生存的报道一致[5~7]。本组单发转移瘤18例，多发转移瘤23例，其5年生存率分别为27．7％和26．1％，两者差异无显著性。多数学者认为无瘤期间（DFI）越长，预后越好[9]；一般认为肿瘤倍增时间（TDT）越长效较越佳，但也有学者认为无瘤间期、倍增时间与术后疗效无关[10]。本组病例,DFI≤12个月者1年、3年、5年生存期分别为75％、50％、25％，两者差异无显著性。本组未推算出TDT，不好就TDT下结论，但我们认为过分强调这一点去选择病例和估计预后是不全面的，应结合原发肿瘤病理类型、生物学特性、影像学表现等全面考虑。　　|||　　【中图分类号】R61【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2007）10-0032-03　　【摘要】目的：探讨肺转移性肿瘤外科治疗的手术指征、手术方式、手术疗效。方法：对41例肺转移性肿瘤的相关临床资料进行回顾性分析。结果：对41例肺转移性肿瘤行肺切除术45次，2例行双侧肺部同期手术，随访1年～15年，术后1年、3年、5年、10年生存率分别为78．1％、48．8％、21．9％、9．7％。再次出现肺转移性肿瘤病人3例，其中2例施行2次手术，1例施行双侧肺部分期共3次手术。无手术死亡。结论：对原发肿瘤已控制、肺转移瘤可以切除、无他处转移及肺功能可承受手术者作为手术指征，对再次出现肺转移性肿瘤的病人手术治疗仍可有效地提高病人的生存时间。　　【关键词】肺转移瘤；外科治疗　　　　我院胸外科自1990年8月～2006年7月，15年间为41转移性肺肿瘤的患者施行开胸肺切除手术，本文回顾性分析手术治疗的作用，探讨肺转移性肿瘤的诊断及外科治疗的手术指征、手术方式、手术疗效及影响肺转移瘤外科治疗疗效和预后的因素。　　　　1临床资料　　　　1．1一般资料：本组41例病人中，男18例，女23例，年龄20～59岁，平均39．2岁。　　1．2原发肿瘤的病理类型：绒癌16例，宫颈癌3例，乳腺癌2例，骨肉瘤5例，肾癌3例，肠癌6例，前列腺癌2例，鼻咽癌2例，腮腺癌1例，舌癌1例。　　1．3肺部转移性肿瘤发现方式：36例病人随访中发现，5例患者因呼吸道症状就诊发现。　　1．4肺转移性肿瘤部位、个数及大小：右侧23例、左侧16例，2例双侧肺部孤立病灶。单侧孤立肺转移灶18例，多个转移灶23例（包括2个9例，3个9例，4个以上5例）。胸片及CT显示肺转移性肿瘤的大小从1．5cm~12cm大小不等。　　1．5肺转移性肿瘤的麻醉、手术入路及方式：45次手术双腔插管麻醉33例，单管麻醉12例；后外侧切口26例，前外侧切口12例，小切口7例；单个楔形切除17例，多个楔形切除13例，肺叶切除8例，肺叶切除加楔形切除7例。2例行双腔管插管双侧肺部同期手术，再次出现肺转移性瘤病人3例，其中2例施行2次手术，1例施行双侧分期共3次手术。　　　　2结果　　　　本组病例无近期死亡及严重并发症，38例患者一次开胸切除转移瘤，其中2例行双侧肺部同期手术，2例患者经二次同侧再次开胸手术，l例施行双侧分期共3次手术。术后1年、3年、5年、10年生存率分别为78．1％、48．8％、21．9％、9．7％。肉瘤和癌肺转移切除术后5年生存率分别为20％（n=5）和22．2％（n=18）。　　　　3讨论　　　　胸外手术给许多肺转移性肿瘤患者提供了长期生存的机会，几乎达到了原发肺部恶性肿瘤的胸外手术治疗水平。其理论基础有：①肺是全身血液汇入上下腔静脉后必须流经的脏器，其丰富的毛细血管形成很好的滤器，能防止肿瘤细胞滤过，故肺脏通常是多数原发恶性肿瘤最初最多最易发生转移的部位，依照肿瘤转移的生物学特性，全身广泛转移是由转移瘤细胞的扩散造成。因此肺转移瘤的切除可以避免肿瘤的进一步播散；②许多恶性肿瘤尸检报告肺部转移灶常常是唯一转移灶，而其它脏器常无受累（包括原发脏器也未见肿瘤复发），这一现象正好解释为什么有些转移性肺肿瘤的转移灶被切除后患者可以长期生存并达到原发恶性肿瘤的治疗水平；③肺是腔静脉型转移的第一过滤器，由于肺循环的压力仅为体循环压力的1／4～2／6，使得肺是转移性恶性细胞最难通过最易着床的脏器；④转移性肺部肿瘤手术并发症的发生率及死亡率极低。　　3．1肺部转移性肿瘤的发现及诊断：绝大多数恶性肿瘤出现肺转移后中早期多无临床症状，为了尽早发现肺转移瘤，在原发肿瘤根治后应根据原发肿瘤的倍增时间每1～6个月摄X线胸片，必要时行肺部及纵隔CT扫描及原发肿瘤标志物等相关检查（如：绒膜促性腺激素、甲胎蛋白、癌胚抗原等），至少随访3～5年，同时警惕少数病例10年后尚可出现的肺转移。对恶性肿瘤患者根治后出现的肺内单发结节阴影，在重视同肺部原发性肿瘤鉴别诊断的基础上首先要考虑的是原发肿瘤肺转移。胸部CT扫描是确定转移瘤的个数、部位、大小和切除可能性的重要依据，PET能有效地排除其他转移灶、区分术后影像学改变和术后复发、良性病变和恶性病变（淋巴结、肝脏或肺脏结节），帮助寻找肿瘤标志物升高患者的原发病灶。肺内单发结节阴影的临床诊断和鉴别诊断常遵循以下原则[1~3]：①原发肿瘤是肉瘤或恶性黑色素瘤，肺内肿块大多是转移性的；②原发肿瘤是高分化鳞状细胞癌或乳腺癌，肺内肿块多半是原发恶性肿瘤的可能性大；③原发肿瘤为腺癌或低分化癌，肺内肿块以转移瘤可能性较大；④肺内单发结节影的倍增时间1年，除个别例外基本可以排除恶性肿瘤。对单发结节型肺部病灶，如无手术禁忌，应争取作手术切除以进一步确定诊断。　　3．2术前准备及手术指征：术前对病人情况的估计，应包括对原发恶性肿瘤及肺转移灶影像学等相关系统检查，除胸部CT须作为常规检查外，脑部CT、腹部CT、全身骨核素扫描及B超等检查可以发现或除外其它重要脏器的潜在肺外转移灶，避免不必要的开胸探查术。本科有6位患者同时发现存在肺外转移而放弃手术未纳入统计之内，占12．9％。肺转移性肿瘤切除的指征目前比较公认的有：①原发部位的肿瘤已得到根治；②转移性病变必须局限于肺，而无其它部位的转移；③所有的转移瘤必须是可以切除的；④无其它比手术疗效更好的治疗方法；⑤病人心肺功能能够耐受手术；⑥再次出现的肺转移灶，本组有2例再次开胸手术获得3年以上的长期生存，1例双侧共3次开胸手术，获5年以上的长期生存。可见，对再次出现肺转移瘤病人，外科治疗仍可有效地提高病人的生存期。不少学者认为再次手术应该被推崇[5，6]。　　3．3手术方式:转移性肺部肿瘤手术切除范围取决于转移灶的大小、部位、数目与周围组织的关系视患者具体情况而定。麻醉最好采用双腔插管给予单肺通气。这对探查肺实质的病变有帮助，尤其是发现术前X线、CT扫描等未能显示的病变。本组41例患者16例术中探查发现比X线、CT所显示的病灶要多，故开胸后必须认真探查以免遗漏。手术切除的原则应最大限度切除肿瘤，最大限度保存健康肺组织，以便患者在再次发现肺转移时仍可接受手术治疗。故肺楔形切除对转移性肺部肿瘤来说是临床上使用最多的术式，无为地扩大手术切除范围并不能进一步提高疗效。除非仅为诊断，一般不主张使用胸腔镜切除，因为较小病变在胸腔镜不能看到或触及，电视胸腔镜切除肺转移瘤就有可能导致这些肺转移瘤被遗漏，导致转移瘤切除不完全，因此，在目前诊断技术没有大的改进前，电视胸腔镜切除肺转移瘤还难以作为一种常规治疗手段。　　3．4手术疗效：转移性肺部肿瘤手术疗效各家报道不一。本组5年生存率为21．9％。文献报道5年生存率差异较大为24～54％，最近1篇文章统计是大于50％[8]，但有一点可以肯定的，那就是转移性肺部肿瘤的外科疗效几乎可以达到原发部恶性肿瘤的手术疗效，这也是转移性肺部肿瘤手术被广泛接受的前提。有文献报告，肺转移性肿瘤个数超过4个者手术应慎重，但也有资料表明，对于转移灶可以完整切除者，病灶的数目对疗效并不重要，此观点与有关多发肺转移瘤病人行多次手术治疗后长期生存的报道一致[5~7]。本组单发转移瘤18例，多发转移瘤23例，其5年生存率分别为27．7％和26．1％，两者差异无显著性。多数学者认为无瘤期间（DFI）越长，预后越好[9]；一般认为肿瘤倍增时间（TDT）越长效较越佳，但也有学者认为无瘤间期、倍增时间与术后疗效无关[10]。本组病例,DFI≤12个月者1年、3年、5年生存期分别为75％、50％、25％，两者差异无显著性。本组未推算出TDT，不好就TDT下结论，但我们认为过分强调这一点去选择病例和估计预后是不全面的，应结合原发肿瘤病理类型、生物学特性、影像学表现等全面考虑。　　|||　　总之，最重要的预后影响因素是肺转移瘤是否被完全切除，而年龄、性别、症状的有无、DFI的长短、TDT的多少与预后无明显关联，术后根据原发肿瘤给予规范辅助化疗有助于患者的长期生存。　　（作者简介：熊汉鹏（1964-），男，大学本科，学士学位，主任医师，研究方向：肺部疾病的外科治疗。）　　　　参考文献　　1熊汉鹏主编．肺外科学．南昌：江西科学技术出版社，2004：386~390　　2赵风瑞．普通胸部外科学．沈阳：辽宁教育出版社，1999．775~782　　3查人俊、何长清、曾逖闻等．现代肺癌渗断与治疗．北京：人民军医出版社，1999．355～365　　4张轶、丁嘉安、谢博雄等．肺转移瘤的外科治疗．中华肿瘤杂志，2005，27：177~179　　5PorterGA，CantorSB，WalshGL，etal．Predictionofpromaosisandsurgicalindicationsforpulmonarymetastasectomyfromcolorectalcancer．AnnThoracSurg，2006，82（1）：254~260　　6谷力加、吴一龙、翁毅敏等．外科治疗在肺转移瘤综合治疗中的价值．中国现代医学杂志，2005，15：941~944　　7苏彦河、梁景仁、葛振伟等．肺转移瘤的诊断及外科治疗．中国综合临床，2003，19：177~178　　8PfannschmidtJ，DienemannH，HoffmannH．Surgicalresectionofpulmonarymetastasesfromcolorectalcancer：asystematicreviewofpublishedseries．AnnThoracSurg，2007，84（1）：324．338　　9RenaO，CasadioC，VianoF，etal．Pulmonaryresectionformetastasesfromcolorectalcancer：factorsinfluencingprognosis．Twenty-yearexperience．EurJCardiothoracSurg,2002．21：906~912　　10SakamotoT，TsubotaN，JwanagaK，etal．Pulmonaryresectionformetastasesfromcolorectalcancer．Chest，2001，119：1069~1072　　作者单位：330006江西中医学院附属医院　　手术治疗４１例肺转移瘤临床分析熊汉鹏　熊国江　刘小雄　谢　琰