肺转移瘤31例的外科治疗体会

3.1诊断肺转移瘤的临床诊断主要是依据病史和影像学检查［2］。患者有恶性肿瘤病史，肺内转移者易做出诊断，当出现咳嗽、咯血、胸痛等症状时，要首先考虑肺转移瘤的可能，最好在原发性恶性肿瘤根治手术后定期进行胸透或胸部X线检查，有助于肺转移瘤的早期发现。如本组病例有2/3的病人无临床症状，是在定期复查胸片时发现肺部病灶的。然而对于无恶性肿瘤病史患者，诊断肺内转移瘤就困难得多。当检查发现肺部有单发孤立病灶时，应该想到3个可能性:（1）原发性肿瘤;（2）良性肿瘤;（3）肺转移瘤。为了做好鉴别诊断，应该进行详细的病史询问及全身检查，仅依据胸片是不够的，还应做B超、CT等检查。肺转移瘤一般有如下特点:（1）转移瘤境界鲜明;（2）好发部位和结核及原发肺癌不同，结核发生于S1、S2+2、S6的占60%，肺癌发生于上述部位者占40%，而肺内转移瘤多不在这些部位。本组只有4例位于上述部位。其余均位于中叶、舌段、上叶前段、下叶前段、内、外侧段，并均为周围型。因此，如发现肺内有境界鲜明的阴影时，且病变部位不是结核好发部位时，要怀疑肺转移瘤的可能。胸部X线片肺转移瘤的特点如下:可为孤立的圆形阴影、多发性圆形阴影、浸润型阴影、云絮状阴影及特殊型（肺不张、胸膜炎型等）。骨肉瘤、软骨肉瘤、恶性黑色素瘤的肺转移瘤大部分为圆形或类圆形。绒癌的肺转移瘤显于密度较低的影像，光滑的团块阴影中可有中心坏死的透明区。未分化癌多为浸润型;腺癌多发粟粒播散型或多发结节型;乳腺癌多为圆形阴影，常两侧多发。本组2例双侧多发病灶均为乳腺癌肺转移患者。泌尿、生殖系统癌的转移，病灶边界较鲜明。肺转移瘤还可依据其它方法来诊断。如支气管镜检查、癌细胞学检查，但其阳性率低，细针经皮肺穿刺诊断阳性率高，值得提倡。本组病例有6例经皮肺穿刺明确诊断。

3.2肺转移瘤的外科治疗［2］大多数学者认为肺转移瘤的手术适应证为:（1）从原发肿瘤的性质考虑，没有其它更好的治疗手段;（2）原发灶得到充分治疗;（3）患者全身状况能耐受手术;（4）没有排除肺以外的远距离转移症状;（5）单发性肺转移或无论一侧或双侧，虽为多发但X线片上的转移灶限于数个之内;（6）由于大咯血、气胸化脓需紧急手术时。肺转移瘤是否能完全切除是影响肺转移瘤患者重要的预后因素，国外有一组报道，186例肺转移瘤患者中，肺转移瘤未能完全切除者的10年生存率为0%，肺转移瘤完全切除术后患者的10年生存率为23%［3］。对肺部转移瘤的手术方法各家观点已趋一致，首选局部或楔形切除，这样既保存了未受累的肺组织，又使再次肺手术成为可能。对双侧病变一般行分期手术，先对病变轻的一侧进行手术。对于一侧或双侧周边多发性瘤，可行剜除术。对较大病灶、中央型灶或一叶肺内多个病灶行肺叶切除，肺叶切除加余肺部分切除，对肺转移瘤实施全肺切除要十分慎重。

3.3手术效果影响手术治疗效果的因素是多方面的，一般认为与下列因素有关:（1）原发瘤组织类型;（2）肺内转移病灶数目;（3）单侧转移与双侧转移;（4）转移瘤出现时间;（5）综合治疗措施。原发肿瘤组织类型与预后有极大关系，是决定手术效果的先决条件之一。大多数学者认为，以直肠癌、绒癌、肾癌、鼻咽癌、皮肤癌效果较好，本组1例绒癌肺转移手术后已存活12年。至今仍在随访。而以乳腺癌、黑色素瘤、骨肉瘤、汗腺癌肺转移效果较差。本组2例乳腺癌肺转移患者均在1年半内死亡。1例汗腺癌肺转移患者术后8个月死亡。肺内转移瘤单个孤立手术效果优于多个多发。本组18例单发病灶术后存活中位期明显高于多发病灶术后患者，其5年生存率分别为38.89%、15.38%，差异有显著性。单侧转移灶比双侧病灶术后效果要好。本组双侧多发病灶患者均在术后1年半内死亡。转移癌出现时间的早晚，也与预后有较大关系。多数学者认为，肺部的亚临床转移灶在原发瘤治疗时可能已经形成，因此临床肺转移出现的时间一般能反映癌细胞分化程度，据本组资料分析，原发瘤治疗后1年内出现肺转移，且倍增时间30d者，预后凶险，因而选择病例时需慎重行事。术后进行有效的综合治疗，包括化疗、放疗、中药、免疫治疗，也是提高肺转移瘤术后生存率的措施之一。近些年胸腔镜外科技术逐渐发展成熟，在肺转移瘤的治疗应用方面取得了很多成功的经验。射频消融治疗也有较好的疗效。