应用量表辅助诊断分裂情感性精神病可行性探讨

作者：黄伟震，黄仕斌作者单位：广西百色市第二人民医院，广西百色533000

【摘要】　　目的提高分裂情感性精神病（SAP）临床诊断准确率，探索采用量表进行辅助诊断。方法对出院的1210例精神分裂症（Sc）和122例情感障碍（Ma）临床资料，按CCMD-3标准进行回顾性分析，本该诊断为SAP误诊为Sc共63例（5.21%），误诊为Ma44例（36.07%）。因此，设想采用一种适合诊断SAP的诊断量表辅助诊断。经筛选采用“精神症状全面量表”中的Sc分量表项目、抑郁症分量表项目及加入“倍克拉范森躁狂量表”内容，综合为“SAP量表”用于临床诊断的测评量表，并进行可行性探讨。结果经对41例门诊及住院患者的试评结果，8例达到或超过规定的分值，结合CCMD-3标准复诊，确认为SAP。因此，从量表的项目设置、分值组成和对分裂情感性精神病3种分型的结果综合分析，该量表具有潜在的和可行的价值。结论应用量表辅助诊断SAP具有可能，但该量表临床评定的信度和效度、项目及分值设定标准仍需大量的临床病例进行修正。

【关键词】精神分裂症双相情感障碍量表

　　分裂情感性精神病（SAP）是一组精神分裂症（Sc）和躁郁症两种病相同存在又同样突出的精神障碍［1］。CCMD-3［2］将该病列为一组独立的病种（编码24），ICD-10［3］将该组疾病的编码定为F25·9。就流行病学而言，该病相当于Sc年发病率（7.3～15.0/10万）的1/4，并相当于躁狂症的年发病率，即1.7～3.3/10万。然而临床上对该病的误（漏）诊率几乎高达100%。根据这一现状，笔者拟提出制定“分裂情感性精神病诊断量表”作为临床诊断参考量表，以提高临床对该病诊断的准确率。报道如下。

　　1一般资料

　　1.1对象

　　本院2005～2006年共出院Sc1210例，情感障碍（Ma）122例。依据CCMD-3有关SAP的病程标准、排除标准进行回顾性分析，并进行改诊。SAP诊断标准：①符合Sc症状和Ma的症状标准、排除标准、诊断标准；②治疗药物同时使用抗Sc药加抗躁狂药（或抗抑郁药）；③抗Sc药物折算为氯丙嗪剂量≥200mg；④简明精神病量表评定（BPRS）≥45分；⑤根据每次发作的临床相分为躁狂型、抑郁型、混合型3型。

　　1.2结果

　　将应诊断为SAP误诊为Sc共63例，误诊率为5.21%（63/1210），误诊为Ma44例，误诊率为36.07%（44/122）。

　　1.3误诊原因分析

　　1.3.1SAP诊断的概念模糊，难以量化

　　对于该病国内诊断标准为:（1）符合Sc和情感性精神障碍的症状标准。（2）严重程度标准，符合以下两项:①社会功能显著下降；②自知力不全或缺乏。（3）分裂性症状与情感性症状在整个病程中多同时存在，出现与消失的时间比较接近。但以分裂性症状为主要临床相的时间，必须持续两周以上。世界卫生组织对该病的诊断定义为［3］：只有在疾病的同一次发作中，明显而确实的分裂性症状和情感性症状同时出现或只差几天，因而该发作既不符合精神分裂症亦不符合抑郁或躁狂发作的标准，此时方可作出分裂情感性精神病的诊断。

　　1.3.2症状的高度相似

　　SAP与Sc及伴有精神症状的Ma在临床上症状相似，只是轻重程度有差异而已，而且在一定程度上又呈现交叉出现，如果没有大量的病例观察来积累经验，错（漏）诊也就难免了［4］。

　　1.3.3受医师临床经验及专业水平的限制

　　要作出SAP诊断，需要医师在问诊时必须耐心细致，且需要经验和技巧。同时在住院期间认真观察症状变化并进行分析。然而大多数医师却因经验及水平的限制在诊断上造成失误。

　　1.3.4SAP、Sc、Ma治疗用药的品种及剂量的低差异性

　　对于Sc、Ma的治疗，往往是根据病人的病情采用抗Sc药物和抗抑郁（躁狂）药为主，并根据其他出现的症状加用抗Sc药物和抗抑郁（躁狂）药物为辅，对大多数病例而言，这样的治疗是能够痊愈的，只是在治疗时间及用药剂量上有一定的差异而已。所以用药品种及剂量的低差异性容易造成误诊。

　　1.3.5缺乏辅助诊断量表

　　作为辅助检查的诊断量表，一是SAP至今没有专用评定量表，二是Sc与Ma的诊断量表各自使用，症状描述泾渭分明、非此即彼，使本属该病的诊断自然向两种疾病分流了。因此，有学者［5］把该病的诊断难度总结为：①对症状学标准掌握不严；②首诊时症状不典型；③症状的发展变化。　　从上述国内诊断标准及世界卫生组织对该病的诊断要点上看，存在着明显的缺陷。①症状标准简单，不利于临床医师把握诊断尺度。②缺乏客观和直观的量化指标，缺乏鉴别诊断依据。③国内的权威工具书（如沈渔屯阝主编的第4版《精神病学》）对该病的辅助诊断适合选用何种测量表、量表分值及临床意义均未提及。

　　2量表选择及制定思路

　　2.1根据SAP的分裂性症状与情感性症状多同时存在，出现与消失的时间比较接近这一特点，量表的选择应该是能同时测评并显示分裂性症状及情感性症状，且简明实用。

　　2.2通过对各种量表的筛选，笔者选取“精神症状全面量表（CPRS）”为基础。该量表共有67条项目（受检者口述项目40条、评定者观察项目27条），其中的“精神分裂症分量表（21项）”，适合评定Sc。“抑郁症分量表（17项，其中6项内容与Sc相同）”适合评定抑郁症。在此基础上，再加入“倍克—拉范森躁狂量表（BRMS，共11个项目）”组成含40个项目的SAP评定量表，见表1。表1SAP诊断量表（略）

　　3量表内容说明

　　3.1该量表依据口头叙述进行评定共有22条，1～16条（16项）为Sc评定项目，其中的1～6条（6项）为Sc与抑郁症共用项目。17～22条（6项）为抑郁症评定项目。

　　3.2依据检测观察项目为18条，其中23～27条（5项）为Sc评定项目。28～30项（3项）为抑郁症评定项目。31～40条（11项）为加入的BRMS项目，为躁狂症评定项目。

　　3.3口头叙述项目与检测观察项目均采用5级4分制评定分值，即症状的无、轻、中、重、极重共5项，分值分别为0、1、2、3、4分。

　　3.4该量表的1～16条、23～27条共21项为Sc分量表项目，分值≥40分有临床意义。1～6条、17～22条、28～30条共15项为抑郁症分量表项目，分值≥30分有临床意义。27条，31～40条共11项为躁狂状态评定项目，分值≥20分有临床意义。

　　3.5该量表Sc分量表加抑郁症分量表总分值≥70分，可初步考虑为SAP抑郁型。Sc分量表加躁狂状态项目总分值≥60分，可初步考虑为SAP躁狂型。Sc分量表加抑郁症分量表加躁狂状态项目总分值≥90分，可初步考虑SAP混合型。

　　3.6该量表属他评量表，在病人入院后1周内由专职量表测评员进行评定。据对该量表进行现场测评，每名病人测评时间约需20～30min。

　　4试评定结果

　　经对41例（男26例，女15例，年龄19～45岁）门诊及住院患者试评，达到或超过总分值者共8例，阳性检出率为19.51%，其中考虑为SAP抑郁型者2例，躁狂型者6例。再按CCMD-3诊断标准复查，均符合诊断标准。

　　5.1SAP、Sc及Ma分属3种不同的疾病，临床鉴别诊断确有一定的难度，对于Ma伴有明显的精神病症状时更易出现错（漏）诊。制定“SAP诊断量表”既可以利用其分量表的项目单独对Sc、Ma作出初步诊断，又可以利用其综合项目进行SAP的初步诊断，提高对该病诊断的注意。尤其是SAP的发病率男女之差为1∶4，在女性精神病患者中使用该量表，更有临床意义。