风湿热（rheumaticfever，RF）是由甲组链球菌（甲链菌）感染后发生的一种自身免疫性疾病，可导致全身性结缔组织炎症，以风湿小结为特征，主要累及心脏和关节，亦可累及皮肤及皮下组织、神经系统、血管、浆膜、肺及肾脏等组织器官。急性期的临床表现为发热，多发性、游走性关节炎，心脏炎，皮下结节，皮肤环形红斑等。本病由于风湿活动迁延不愈及心脏病损的反复加重，易遗留心脏损害，形成慢性心瓣膜病。
流行特点如何?
风湿热发生于全世界，其流行病学即为链球菌的流行病学。风湿热发病无种族差别。年龄分布与链球菌感染高峰相一致，以7～14岁最多见，但风湿热在青年人中仍相当多见。急性风湿热的发生季节大致与链球菌性咽炎相平行，寒冷地区的发病高峰在晚冬及早春，温带及热带地区终年均可发病。对我国5～18岁儿童及青少年22万余人同步进行的风湿热、风心病发/患病率、甲链菌流行病学和群体风湿热一级预防等系列研究显示，我国风湿热年发病率为20.15/10万，风心病患病率为0.22%。
风湿热病因及发病机制
1．感染
（1）链球菌感染早在1931年，Coburn和Collis就阐明了甲链菌感染与风湿热发病有关，其依据为：a．甲链菌感染与风湿热流行季节和地域分布相一致；b．风湿热常因咽部链球菌感染诱发；c．初发或复发的风湿热患者咽部可培养出甲链菌，且血清甲链菌抗体滴度升高；d．链球菌感染初期应用抗生素治疗，可预防风湿热的发作。
a．细胞壁蛋白抗原为链球菌的特异性抗原。其中M蛋白分子结构与人体的原肌凝蛋白有明显的同源性。国外文献报道，风湿热和风湿性心脏病患者抗M1、M3、M5、M6、M19、M24抗体明显升高。风湿热患者体内存在较高的抗M蛋白C区抗体。
b．细胞壁多糖成分为链球菌组的特异性抗原。该抗原与人体心瓣膜糖蛋白有共同的抗原决定簇。抗甲链菌细胞壁多糖抗体（ASP）测定对瓣膜病具有特异性诊断意义。A
c．粘肽由丙胺酸等组成，具有抗原性。可能与本病结缔组织的轻型慢性结节性病变有关。
③细胞膜甲链菌细胞膜结构和哺乳类动物的组织有许多共同的抗原决定簇，如抗甲链菌细胞膜及其提取物的抗体与人的肾小球基底膜抗原可有交叉反应；抗链球菌膜的兔血清可与兔及人肌肉纤维膜抗原（包括心肌）结合，亦能与血管壁的平滑肌结合，
④细胞浆无抗原性。
但也有研究表明，部分风湿热患者无任何链球菌感染证据，亦未检出甲链菌。临床上给风湿热患者应用大剂量青霉素，并不能减少心瓣膜病的发生。同时，应用链球菌感染动物不能复制动物模型。
（2）其他有报道认为，病毒也可能是引起风湿热的病因，或与细菌协同作用。动物实验显示，采用CVB病毒接种后可产生类似风湿热的表现。风湿性心瓣膜病活检组织中亦可发现病毒抗原。
2．遗传因素
单卵双生子的风湿热共同发生率较双卵双生子高。80年代Zabriskie等已从风湿热患者的B淋巴细胞表面发现有遗传标记833＋，称为833＋B淋巴细胞同种抗原（alloantigen）。世界各地约72%～75%风湿热患者该遗传标记呈阳性反应，而正常人群仅约20%呈阳性。目前认为，这些人是风湿热的易感人群，但其实际发病率极少超过5%。尽管风湿热遗传标记833＋在风湿热发病机制中所起的确切作用尚不十分清楚，但从流行病学观点看，该标记可用于风湿热易感人群的识别。833＋阳性者应优先预防和治疗，以防止风湿热的发生。
3．免疫学机制
目前认为，风湿热发病是链球菌感染后，部分易感宿主发生异常免疫的结果，是一种自身免疫性疾病。
（1）体液免疫在风湿热和风湿性心脏病的患者血清中存在抗心肌抗体（AHRA），且AHRA可被链球菌膜抗原吸附，提示心肌组织与链球菌之间存在交叉抗原。患风湿热舞蹈病患者体内有能与下丘脑及神经元胞浆作用的抗体，并能被链球菌膜吸收，表明神经元细胞与链球菌膜具有交叉抗原。血清补体成分也参与了风湿热的发病过程。大多数风湿热患者血清中循环免疫复合物（CIC）升高，并且与风湿活动相一致。CIC中含有链球菌抗原成分，通过形成抗原抗体复合物，沉积在心肌、心内膜、关节滑膜及其他结缔组织中，引发相应的临床症状。
（2）细胞免疫阿孝夫小体（Aschoffbodies）属风湿热的典型病变，是细胞免疫反应介导的病理改变。风湿热患者血循环中CD4＋细胞明显升高，而CD8＋则明显下降，导致CD4＋/CD8＋比值升高。反复发作的风湿热患者的二尖瓣可见T淋巴细胞浸润。上述结果均提示，细胞免疫参与了风湿热的发病过程，而链球菌膜抗原刺激可能是引起细胞免疫调节紊乱的主要原因。由于风湿热的发病是遗传因素、机体敏感状态和链球菌毒力共同作用的结果，因此甲链菌感染后仅有1%～3%的患者发生风湿热。甲链菌引起风湿热发病的条件为：a．甲链菌感染。b．患者具有风湿病发病的遗传因素。c．甲链菌持续或反复感染，使易感者致敏，导致链球菌超敏反应和自身免疫反应。d．甲链菌感染部位在上呼吸道。因为咽喉部链球菌属M抗原的甲组1～48型，是引起风湿热的主要菌株，而常见的皮肤链球菌属M抗原甲组50～58型，极少引起风湿热。其次，咽部有特殊淋巴组织促其发病，而皮肤中的胆固醇则可与溶血素“O”相结合而免于发病。
风湿热有何病理特点?
风湿热的基本病理变化包括炎症的一般变化和具有特征性的阿孝夫小体。阿孝夫小体系结缔组织中胶原纤维肿胀和变性，继以炎症细胞浸润而形成的极小的
肉芽肿，为风湿热的特征性病变，是反映风湿活动的指标。其发展过程可分为三个阶段：
1．变性渗出期
从结缔组织的基质改变开始，到胶原纤维出现粘液变性，继之出现肿胀、分裂和纤维素样变性，周围有炎性细胞渗出。约持续1～2个月，然后恢复或进入下述各期。
2．增殖期
阿孝夫小体形成。小体中央有纤维素样变性坏死，周围有增生的风湿细胞及淋巴细胞、浆细胞浸润。风湿细胞体积大，呈圆形、椭圆形或多角形；胞浆丰富，呈嗜碱性；胞核有空泡形成，核仁明显，可出现双核或多核，并可形成巨细胞。本期约持续3～4个月。
3．硬化期
阿孝夫小体中央的变性坏死物质吸收，周围炎性细胞减少，代之纤维组织增生，形成瘢痕组织。
由于本病具有慢性迁延性及反复发作的特点，故上述三期可交叉存在，历时约4～6个月。
风湿热有哪些临床表现？
发病前1～3周常有咽峡炎或扁桃体炎等上呼吸道链球菌感染的病史。早期症状为发热，其热型不规则。主要表现有下述5种：
1．心脏炎
为风湿热最重要的临床症状，表现为心肌炎、心内膜炎和心包炎，又称为全心炎。幼儿在初次发病时患心脏炎者将近90％，而成人仅为15％。
（1）症状病变轻微时，临床上可无症状，即所谓隐匿型风湿性心脏炎，多见于成人。弥漫性心肌炎有心肌水肿和纤维变性时，可有心悸、气短、心前区不适或疼痛。病变严重时，尤其25岁以下的青少年风湿热患者，可突发充血性心力衰竭，出现呼吸困难、端坐呼吸、咯粉红色泡沫样痰。严重心脏炎常累及心包，可有心前区疼痛。
（2）体征
①心脏扩大轻至中度扩大。若合并心包积液，则可明显扩大，心尖搏动弥散、减弱。
②窦性心动过速（窦速）与体温不相符的心率（100～140次/min）以及睡眠或休息时心率不减慢的窦速是心肌炎重要征象之一。
③心音改变心尖部第一心音减弱，有时呈胎心样心音，系心肌收缩力减弱所致。心尖部内侧可闻及病理性第三心音及舒张期奔马律，系心力衰竭的征象。
④心脏杂音凡既往无风湿热或风湿性心脏病病史者，出现收缩期或/和舒张期杂音，均属有诊断意义的病理性杂音。
⑤心包摩擦音或心包积液心包炎多为纤维素性或浆液纤维素性炎症，积液不多。渗出液吸收后，可遗留少许粘连，极少发展成缩窄性心包炎。⑥心律失常和心电图改变风湿活动时，常可出现各种期前收缩、阵发性室上性心动过速、Ⅰ度或Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞等。后者多由于风湿病病损累及房室结所致。ECG显示非特异性ST段及T波改变及Q-T间期延长，提示心肌损害。
⑦其他患者病情严重时，可出现充血型心力衰竭，表现为心界扩大、心尖部闻及舒张期奔马律、P2亢进、P2＞A2、两肺湿罗音、颈静脉怒张、肝肿大、下肢浮肿等。
2．多发性关节炎
是风湿热最常见的主要表现。其特征为：a．急性游走性多关节炎；b．两个以上关节红、肿、热、痛和/或运动受限；c．常同时侵犯数个大关节；d．一般持续2～4周，不留后遗症，但常反复发作应与次要表现的关节痛相鉴别。后者多指非炎性、无触痛或运动受限的关节疼痛，无肌肉或关节周围软组织的疼痛。如已有多发性关节炎的主要表现时，则关节痛不宜再作为诊断条件。
3．舞蹈病
由风湿热炎症侵犯基底节所致。临床特征有：a．无目的、不自主的快速运动，常伴肌肉软弱和精神行为异常；b．多发于儿童，女性多见；c．常是风湿热晚发征候，此时其他的风湿热特征可有可无。近年来舞蹈病发病率明显下降。
4．环形红斑
多见于儿童及青少年。为一轮廓清晰的淡红色环形红斑，中央苍白，周边呈圆形或匍行疹，大小各异，不痒不硬，压之退色，常呈一过性，易消散，可移行，可因发热诱发。环形红斑主要分布于躯干及四肢近端，但不累及面部。
5．皮下小结
为一种坚硬、无压痛、圆形或椭圆形皮下结节，米粒至豌豆大小，数目不等。好发于大关节的伸肌表面，以肘、膝、腕关节及枕骨区或胸、腰椎棘突等部位多见。局部皮肤无异常。皮下结节虽属少见，但多与心脏炎同时并存。
6．心外脏器的表现
心外脏器的风湿活动较少见，但有重要的临床意义。
（1）风湿性脉管炎累及脑动脉时，可发生非持续性
房颤情况下的偏瘫。累及肺小动脉时，可造成肺梗塞。累及冠状动脉，则可出现心绞痛。
（2）风湿性
脑病指风湿热累及中枢神经系场３?璧覆⊥猓?锌杀硐治?阅ぱ仔汀⒅⒆葱择拆锘蛑⒆葱跃?癫。?刹??嘤χ⒆础?/P>
（3）风湿性
胸膜炎多伴发风湿性肺炎，其特点是病变为双侧性，有胸膜摩擦音及少量
胸腔积液；病程短、吸收快，无胸膜增厚现象。
（4）风湿性肺炎其临床特征为：a．有风湿热临床表现；b．咳嗽、咯痰和/或咯血、胸痛、气促等；c．X线显示，双侧、局限性或移动性炎症，可反复出现；有时类似急性肺水肿。需排除其他原因所致肺部病变。
（5）风湿性腹膜炎年青人及儿童常有腹痛，可较明显，伴局部压痛及腹肌强直，易被误诊为急腹症。
（6）风湿性肾炎指风湿热的肾脏损害。可有血尿、蛋白尿，肾脏功能可正常。需除外亚急性细菌性心内膜炎及右心衰竭等所致肾脏改变。
