腹壁切口疝的治疗进展

腹壁切口疝的治疗进展

谭嗣伟梁存河陈志雨

腹壁切口疝是发生在腹部手术切口位置的疝，是腹腔内组织或器官经由手术切口的潜在间隙或薄弱区域突出于体表所形成的腹壁包块。欧洲疝学会[1]的定义为：在临床体检或影像检查中可看到或可触及的原切口下的腹壁缺损，可伴或不伴腹壁包块。中华外科学会疝和腹壁外科学组“腹壁切口疝手术治疗方案草案”[2]将切口疝分型为：疝环最大径<3ｃｍ为小型切口疝，3～5ｃｍ为大型切口疝，>5ｃｍ为巨大切口疝。欧洲疝学会[1]根据腹壁切口疝的大小分型为：小型切口疝（横径或纵径<5ｃｍ），中型切口疝（横径或纵径5～10ｃｍ）和大型切口疝（横径或纵径>10ｃｍ）。

1流行病学资料

腹壁切口疝的发生率约为2%～11%，其中中线切口疝的发生率可能达到11%～20%，而感染切口的切口疝发生率为23%[3]。女性患者较多，占到65%。切口疝多发生于接受腹部手术后的近期，Ｍｕｄｇｅ等[4]对337位接受腹部大型手术患者随访10年，共发现37例发生切口疝，其中56%表现于手术后1年内，35%表现于术后5年以后。国外资料显示：腹壁切口疝发生急性嵌顿的比例为6%，发生疝内容物绞窄的比例为2%[5]。

2　腹壁切口疝的病因

2.1.　局部因素　①切口感染是导致切口疝发生的常见原因。大宗病例调查[6]提示，腹部大型手术后切口感染者发生切口疝的比例是未感染者的5倍（23%:4.5%）。②各种形式的切口裂开将直接导致切口疝的发生。③切口选择。腹壁纵形切口可能损伤支配腹壁肌的神经，造成神经营养作用丧失和腹壁肌废用性萎缩；缝线横行分裂腱膜纤维，造成该部位缝线张力的下降。因此，纵切口与横切口相比，切口疝发生的潜在危险增加，多数文献支持这一理论。④手术缝合材料和技术与切口并发症息息相关。近期一份数据分析结果[6]提示：关腹缝合筋膜时，使用可吸收线者发生切口疝的相对危险度为0.68，使用连续缝合发生切口疝的相对危险度为0.73，故使用不吸收线作连续缝合是预防切口疝发生的两个保护因素。国外的经验是：关腹时使用不吸收线作连续缝合，针脚距切缘1ｃｍ，每针间距1cm，这样使用的缝线长度应是切口的4倍[7]。

2.2　全身因素　年老体弱、营养不良、过度肥胖、使用肾上腺皮质激素、并发代谢性疾病等均可能导致创伤愈合功能障碍。Ⅰ/Ⅲ型胶原比例降低、吸烟等亦可能影响切口愈合。体外实验证实，切口疝患者的成纤维细胞与正常皮肤以及瘢痕组织的成纤维细胞相比，其合成Ｉ型前胶原与Ⅲ型前胶原均增多，但二者比值明显降低，表明切口疝患者存在胶原代谢紊乱，直接影响切口愈合[8]。

2.3　促发因素　包括引起腹压增高的各种原因。如慢性咳嗽、良性前列腺增生症、慢性便秘、重体力劳动、腹水、妊娠等均可在以上局部与全身因素的作用下，促使切口疝的发生和加重。

3　腹壁切口疝的病理生理

腹壁切口疝存在腹壁完整性的丧失，腱膜组织分离，腹壁肌向侧方移位，肌筋膜逐渐萎缩、纤维化；腹内容物突出，腹腔容量减少，腹内压下降，门静脉系统和下腔静脉系统瘀血、肠系膜水肿，并可导致消化功能的紊乱以及排尿不尽、尿频感。由于膈肌下降，胸内压降低，肺活量减少，回心血量增加等因素损及心肺功能储备。如果手术贸然还纳多量疝内容物，直接关闭腹壁较大缺损，将直接升高腹腔内压，限制横膈的运动，减少回心血量，加重心肺功能负担，甚至导致腹腔间室综合征，引起呼吸、心脏功能衰竭。

4　腹壁切口疝的治疗

腹壁切口疝一旦形成，即无自愈可能[9]。治愈切口疝，手术是唯一选择。腹壁切口疝手术治疗的目的是：关闭腹壁缺损，重建腹壁解剖结构与恢复腹壁生理功能。手术时机、术前准备、手术方式、术后处理都是与预后密切相关的。

4.1　手术时机

对于原发切口疝，如非感染引起，一般可在伤口愈合后半年修补；如切口感染引起，在行疝修补前，特别是准备使用生物材料修补时，修补手术一般应在切口愈合后1年左右施行为好。而对于复发切口疝，如非切口感染所致，最好在复发后3-6个月施行手术；如切口感染所致，应在复发1年以后手术修补；如因生物材料修补后感染所致复发，准备再次使用生物材料时，最好在修补前行复发处皮下组织活检作细菌培养，如为阴性则可用新材料修补，否则用抗生素治疗，待阴性后再手术。急症手术时，如病人全身状况差，不应同时处理切口疝。如病人全身情况稳定，又无腹腔严重污染，对中、小切口疝可缝合修补，或用自体组织或生物材料修补，对巨大切口疝最好不作同期处理[10]。

4.2术前准备

术前充分准备是减少术后并发症，成功修补切口疝的必要工作。术前应查找切口疝发生的原因，既往手术情况和伴随病，对曾有严重肺部疾患者，临床有呼吸功能不全表现或巨大切口疝者，术前应作肺功能及血气分析，有贫血、低蛋白血症、肥胖、心脏病、慢性支气管炎、尿路梗阻或腹水病人，应在术前改善病人全身状况，消除疝诱发因素。

4.3手术方式

4.3.1单纯缝合修补术　麻醉选择应使腹壁保持良好松弛，以全身麻醉为好，小型切口疝也可使用局麻或硬膜外麻醉。根据腱膜缺损的形状及疝的位置决定手术切口，一般经原切口切除瘢痕，进而自疝环边缘向周围分离肌筋膜层数厘米，游离疝囊，然后选择相对安全区进腹探查；或者直接经切口切开疝囊进腹，游离腹内粘连。疝囊修剪后直接缝合或作重叠加强缝合。腱膜缝合应该尽量避免张力，针脚距腱膜边缘1ｃｍ，针距1ｃｍ，最好用单丝不吸收线，也可将腱膜边缘重叠作间断“Ｕ”形缝合。目前直接缝合修补适用于缺损直径<3ｃｍ的小型切口疝，或者缺损直径<5ｃｍ但直接缝合张力不高的病例。

4.3.2人工合成生物材料修补术　随着材料学的发展和临床经验的积累，人工合成生物材料可适用于各型切口疝手术。目前欧美90%以上的切口疝病人使用人工合成生物材料修补[11]。这一理念在国内也被越来越多的外科医师所接受。而材料的选择和手术方式的选择是手术的关键。

单丝编织聚丙烯网片柔软，异物反应适中，抗感染能力强，应用最为广泛。实验表明其在术后早期和后期均可引起持久的纤维素性粘连，以利修补腹壁缺损[12]。聚酯材料的炎症及异物反应最重，使用多丝编织聚酯材料网片与较高的肠瘘发生率、感染率、复发率（34%）相关[13]，故现在应用减少。膨体聚四氟乙烯材料孔径约20μm，抗感染能力相对差，不利于纤维组织长入固定网片，但其引起的炎症反应最轻，与腹内脏器粘连最轻，故可用于腹腔内。所以在腹膜不能关闭或行腹腔镜切口疝修补时应用较多[14]。

人工合成材料修补的方法包括：①内置技术（即网片缝合于腹膜内）、②上置技术（即网片放置于腹直肌前鞘前方，onlay修补）和③下置技术（即网片放置于腹膜外腹直肌后鞘后方，sublay修补）[15]。开放手术内置技术进行腹膜内修补术现已少用，并逐渐为腹腔镜手术所取代。随着材料学的发展，可用于腹腔内的补片的出现，部分医师在准备充分后首选腹腔内补片修补法，其主要优点在于微创，复发率较低，住院周期大大缩短，并发症相对较少。缺点是此类补片价格昂贵。还有一种特殊的内置技术，解伟光[16]等报道对于腹腔开放、严重感染或肠瘘导致腹壁巨大缺损的病人，先用聚丙烯网片封闭缺损（紧贴肠管），待1周后肉芽将网眼全部封闭后行植皮手术，也获得成功。上置技术最大限度地减少了修补材料与腹腔脏器接触的机会，对于那些肌筋膜后间隙难于分离的病人使用较为简便，但该技术复发率较高。下置技术是目前应用最为广泛的人工材料置入方式。在疝环处，于腹膜与腹直肌后鞘之间向周围分离，建立肌筋膜后方间隙，修补材料应该在各个方向超越缺损边缘至少3～5cm[17]，将网片边缘间断缝合固定于前方的肌筋膜层，如果张力大，尽量聚拢两侧缺损，将其边缘与下置补片缝合，或者联合使用上置技术行sandwich修补。2004年Schumpelick等[18]认为下置技术显著优于上置技术，前提是在各个方向补片超过缺损至少5cm以上。目前这一观点正逐渐被国内同行所接受。