腹腔镜在腹部损伤中的应用

【摘要】目的探讨腹腔镜诊断与治疗腹部外伤的临床价值。方法回顾性分析对具有剖腹探查指征的13例腹部外伤使用腹腔镜诊断,并根据探查结果决定镜下治疗或中转开腹手术。结果13例腹部外伤于镜下作出正确诊断,8例于镜下作治疗,1例可免治疗性处理;4例中转开腹手术。术后无并发症,全组治愈出院。结论腹腔镜应用于腹入部外伤具有创伤性小、安全可靠、诊断率高并有效降低阴性剖腹探查率等优点,适用于大部分腹部外伤的病例。

【Abstract】ObjectiveToanalyzetheclinicalvalueoflaparoscopicdiagnosisandtreatmentforabdominaltrauma.MethodsFormOctober2005toDecember2007,wehadusedlaparoscopytodiagnose13casesofabdominaltrauma,whichhadtheindicationsoflaparotomy.Accordingtotheresultsoflaparoscopicdiagnosiswedeterminedlaparoscopicoropenoperations.Results13patientswithabdominalinjurieswerediagnosedbylaparoscopy,ofthe8casesweretreatdbylaparoscopy,1casewithnotherapeuticoperations;4caseswerereturnedtoopenoperations.Nosurgicalcomplicationswereoccurred.ConclusionLaparoscopicdiagnosisandtreatmentforabdominaltraumahavemanyadvantagessuchasdecreasedinjury,safe,higherrateofdiagnosisandreducednot-therapeuticlaparotomy.Thatmaybeusefulinalotofpatientswithabdominaltrauma.

【Keywords】AbdominalTrauma,Laparoscopy,Diagnosis,Treatment

腹部外伤传统处理的方法是:有手术指征者即行剖腹探查术;无手术指征者保守观察,带有一定的不可预见性。腹腔镜手术为诊断和治疗腹部外伤提供了新途径,　其应用价值也被越来越多临床医生所认识。我科自2005年10月～2007年12月使用腹腔镜诊断和治疗腹部外伤13例取得了良好的效果，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料全组13例,男8例,女5例,年龄15～57岁,平均年龄365岁。受伤原因:锐器刺伤9例,交通事故伤2例,坠落伤及撞击伤各1例。其中,腹部开放性损伤9例,腹部闭合性损伤4例。13例中2例肝破裂、3例脾破裂术前明确诊断。9例刀刺伤创口为1～4cm,2例大网膜露出,另有5例发现伤口和腹腔相通,其余2例伤口术前未探入腹腔。B超提示腹腔积液10例。所有病例均行腹部穿刺,阳性9例,其中抽出血性液体8例,肠内容物样混浊液体1例。1例闭合伤和1例刀刺伤病人在急诊室出现休克经补液扩容后生命体征稳定,其余病人生命体征稳定。13例患者入院时脉率≤110次/分,收缩压≥90mmHg,Hb≥100g/L;均有局限或弥漫性腹膜炎体征,按传统观点都有剖腹探查指征。

1.2诊治方法常规术前准备,采用气管插管麻醉于脐孔上缘切口穿刺建立气腹后插入腹腔镜套管,腹部开放性损伤者可直接利用创口为观察孔,如伤口太大可缝合缩小至可容10mm戳卡为宜,以防漏气；以置观察镜套管为中心探查，了解血腹程度、血块位置、有无活动性出血、消化道内容物外溢情况,据此初步判断出血的来源及腹腔内脏损伤的部位和程度。随后于相应的部位插入2～3个辅助套管,适当改变伤者体位以便观察，配合使用肠钳或扇形牵拉器帮助推移网膜及肠管,吸除积血积液以便进一步检查,如有胃肠小裂口在腹腔镜下直接缝合修补，如网膜、肠系膜小血管破裂出血选择超声刀或电凝止血，如肝脾破裂则分别行明胶海绵填塞、缝合修补、止血胶封闭或电凝止血；如有腹腔镜下难于探查或完成手术时,及时中转开腹手术。经腹腔镜探查发现:腹腔积血或血性积液9例,积血量50～700ml不等,发现脓性积液4例；13例中计有肝破裂2例,脾破裂3例,胃破裂1例,小肠破裂5例,网膜破裂1例,探查阴性1例即仅有腹壁穿透伤。全部病例中,1例肝破裂探查时发现为小裂伤且出血已停止,仅喷洒止血胶,其中行腹腔镜脾切除及脾缝合修补各1例,网膜电凝止血1例,胃破裂修补1例,肠修补3例,1例仅有腹壁穿透伤因创口小，镜下未做特殊处理；中转手术共4例，包括肝、脾破裂各1例，以及小肠多处破裂2例。中转原因为脾破裂出血量较大,肝破裂的裂口位于第VI肝段、不能有效止血及准确判断伤情,小肠破裂口长及多处破裂等。2例小肠多处破裂者,在右中腹作一长约4cm纵向经腹直肌小切口,腹腔镜辅助下拉出破裂小肠在体外行小肠修补或部分切除、小肠端端吻合术。

所有患者均顺利完成腹腔镜探查术,无遗漏器官损伤，8例在腹腔镜下完成手术,1例行预防性止血措施，1例腹腔镜探查不需特别处理；4例中转剖腹手术。患者术后顺利康复，无发生切口感染、出血、肠瘘等并发症。住院时间3～9d,平均65d,平均缩短2～4天。全组无死亡病例,均痊愈出院；随访2～12个月,疗效满意。3讨论

腹部外伤是腹部外科的常见急症,轻度和中度腹部损伤者腹部症状及生命体征变化常不明显,以往一般通过腹腔穿刺或诊断性腹腔灌洗来明确诊断，X光、B超及CT等检查可提供有关诊断的资料，但仍时常面临是否探查及探查阴性的问题；腹部损伤后,特别是锐器致腹壁穿透伤,由于早期诊断有无腹腔脏器损伤困难,在对病人的处理中容易出现两种倾向:一是等到出现明显症状、体征,再手术而延误治疗;二是过分积极剖腹探查,使阴性剖腹探查率增高［1］。Rozycki等报告有20%～37%的锐器刺伤病人无须施行手术治疗［2］。从本组病例中可见，1例肝脏轻度裂伤于腔镜下探查时已停止出血，而另1例则为单纯腹壁穿透伤，少量血腹及腹壁创伤引起腹肌紧张导致术前诊断为腹膜炎。