支撑吻合管在低位直肠癌保肛术中的应用研究

作者：李月春王东霞叶镇彭韩晓光胡夏荣王彤王在国韩方海伍晓汀作者单位：广东省东莞市人民医院肿瘤外科523018

【摘要】目的探讨支撑吻合管在低位直肠癌全直肠系膜切除（TME）基础上行结肠直肠/肛管吻合的应用。方法155例低位直肠癌TME术后，应用支撑吻合管经肛门行结肠直肠/肛管吻合进行消化道重建。结果本组155例无手术死亡及术中严重并发症，术中病理检查无残端癌；术后肛周盆腔感染2例（1.29％），吻合口漏3例（1.94%），吻合口出血5例（3.23％），吻合口狭窄4例（2.58%）。寿命表法计算5年生存率和局部复发率分别为78.06％（121/155）及6.45％（10/155）。手术后3个月排便功能的优良率为82.58％。结论低位直肠癌TME术后应用支撑吻合管行结肠直肠/肛管吻合是安全可行的。

【关键词】直肠肿瘤；保肛手术；重建；支撑吻合管

Applicationofanastomoticsupporttubeoranussavingoperationforlowrectalcancer

LiYuechun，WangDongxia，YeZhenpeng，etal.DepartmentofOncologySurgery,DongguanPeople’sHospital，Dongguan523018,GuangdongProvince,China

[Abstract]ObjectiveToevaluateasurgicalprocedureofcolorectal（anal）anastomoseswithanastomoticsupporttubeaftertotalmesorectalexcision（TME）forlowerrectalcancer.MethodsAtotalof155patientswithlowerrectalcancerunderwentalimentarytractreconstructionbycolorectal（anal）anastomoseswithaanastomoticsupporttubeafterTME.ResultsTherewasnoperioperativemortality.Alltheresectionmarginswereclear.Infectionofcavitaspelvisin2（1.29％）,anastomoticleakagedevelopedin3cases（1.94%）,anastomotichemorrhagein5（3.23％）,andstenosisin4（2.58%）afteroperation.Postoperative5yearsurvivalandrecurrenceratewas78.06％（121/155）,6.45％（10/155）respectively.Thedefecationfunctionwassatisfactoryin82.58％cases.ConclusionColorectal（anal）anastomoseswithanastomoticsupporttubeafterTMEissafeandefectiveforlowerrectalcancer.

[Keywords]Rectalneoplasms;Anussavingoperation;Reconstruction;anastomoticsupporttube

低位直肠癌是指位于肛管直肠环至腹膜返折平面，相当于距离肛缘7～8cm以下的恶性肿瘤。直肠癌根治性切除以后，结肠直肠吻合口位于盆腔内为低位吻合；吻合口位于距离齿状线2cm以内为超低位吻合[1]。作者对低位直肠癌行全直肠系膜切除（totalmesorectalexcision，TME）后，完整保留肛门括约肌，用肛门支撑吻合管捆扎法进行超低位结肠肛管吻合术，将其作为Park和Bacon术式的良好替代。1998年5月至2003年4月我们应用支撑吻合管行结肠直肠/肛管吻合共155例，报告如下。

1资料和方法

1.1一般资料本组患者155例，男87例，女68例，年龄24～81岁，平均54.2岁。距离齿状线距离：＜2cm者31例，2～4cm者46例，＞4cm者78例。肉眼分型：隆起型46例，溃疡型104例，浸润型5例。病理分型：乳头状癌6例，高分化腺癌38例，黏液腺癌9例，中分化腺癌91例，低分化腺癌11例。中国改良Duckes分期[3]：A08例，A114例，A231例，B32例，C132例，C224例，D14例。其中有合并低位不全性肠梗阻的12例，术中应用吻合器吻合失败后再改用支撑吻合管的9例。

1.2材料肛门支撑吻合管，1990年试用于临床[2]，1992年获得国家专利（专利号：922112134）。支撑吻合管结构见图1。

1.3术式155例患者均采用支撑吻合管经肛门行结肠直肠/肛管吻合术。TME游离直肠至肿瘤下缘1～5cm切断直肠，在距肿瘤上缘10～15cm处切断结肠及其系膜，将支撑吻合管置入近段结肠内8cm，在B处用7号丝线结扎及缝扎各1次，距结扎线0.5cm处游离肠管，切断并缝扎此处肠系膜，以便与肛管吻合，并防止吻合口出血（见图2）。充分扩肛，经肛门在距直肠（肛管）断端0.3cm处，2号肠线全层内荷包缝合一周，不打结，备用（见图3）。经肛门外翻直肠/肛管残端，将带有支撑吻合管的近端肠管经盆腔从肛管、肛门内拖出，使近端结肠浆膜与远段直肠（肛管）的肌层相靠近，在距荷包线下0.2～0.3cm处以丝线将远段肠管肌层与近段肠管的浆肌层缝合4～6针，再收紧荷包缝合线并打结，使套叠的近、远端肠管相帖附。在齐肛缘处剪断支撑吻合管的末段，并以丝线缝合在左右侧肛周的皮肤上（见图4）。术后10～12d结肠直肠/肛管粘连愈合，拔除支撑吻合管。此保肛手术切除范围与miles手术比较，除保留肛门内外括约肌、肛提肌、坐骨直肠窝脂肪组织、肛周皮肤外，余切除范围相同。

1.4术后护理手术后第2d开始每2h以生理盐水冲洗支撑管内腔，及时清除粪便残渣和肠液。术后10～12d拆除固定肛周皮肤的丝线，拔除支撑管。术后14d拆除荷包缝合的肠线（有些病例在拔除支撑管时此线能同时脱落）。

155例中低位吻合手术89例，超低位吻合手术66例。无手术死亡及术中严重并发症，术后下切缘组织病理检查均为阴性。术后近期吻合口漏3例，发生率为1.94%，3例均以局部引流，经13～27d治愈。术后吻合口出血5例，发生率为3.23％。吻合口狭窄4例，狭窄率为2.58％。术后复查项目有肛门指诊、血CEA、胸片、盆腔CT、肝脏B超。寿命表法[4]计算5年生存率和局部复发率分别为78.06％（121/155）及6.45％（10/155）。随访术后3个月时排便功能优良率[5]为82.58％，无完全性排便失禁病例。

低位直肠癌沿肠管的局部浸润以向近端浸润为主，有研究发现直肠癌向肛侧浸润距离30%在1cm以内，超过1cm者仅占5%，极少超过2cm；直肠前切除术下切缘小于或等于1cm的并不影响局部复发率[6]。直肠癌经腹超低位前切除后，结肠直肠/肛管吻合口在齿状线2cm以内。由于完整保留了肛门内括约肌，可以维持息状态下肛管压力和张力，保持了肛管呈闭合状态，从而防止大便失禁。齿状线上方2cm直肠处肛垫上皮内感觉神经末梢具有区别直肠内容物性质，形成排便反射的能力。结肠直肠/肛管吻合还保留了耻骨直肠肌，此肌牵拉维持肛管直肠角，维持排便控制功能。耻骨直肠肌内还存在便意感受器，形成便意和控制排便功能。