【疑难病例】
睾丸扭转21例报告作者：杜传策等 来源：《实用临床医学》2007年第5期 关键词：睾丸扭转,早期诊断,彩色多普勒,外科手术
（病例提供者：赣州市人民医院泌尿外科 杜传策等）
睾丸扭转是泌尿外科相对少见的一种急症,容易误诊。我院1994年1月到2005年12月临床诊断共21例睾丸扭转患者,将其资料结合文献进行分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组21例,年龄13～53岁,19例<20岁,平均19岁,确认左侧睾丸扭转18例,右侧3例,病程2h至40d,>24h者16例。本组中16例初诊误诊为附睾炎,睾丸附睾炎。1例误诊为
肠扭转,1例误诊为嵌顿疝,3例初诊确诊,误诊率为85.7%。21例患者表现为突发阴囊或腹股沟区疼痛,19例阴囊部疼痛,2例腹股沟区疼痛,5例恶心呕吐,3例发热,18例阴囊红肿,17例精索增粗缩短,睾丸横位上移,17例Prehn征（睾丸抬举试验）阳性。5例起病在睡眠过程中,16例在清醒状态下,其中5例发生在运动中或运动后。
1.2 方法
21例患者均行彩色多普勒检查,19例血流减少或消失,2例疑似病例手术探查证实。本组中21例手术探查,术中将睾丸复位后,应用热盐水纱布包裹睾丸,观察睾丸、附睾颜色变化。如果20min内睾丸、附睾色泽转红,睾丸血供恢复,则行患侧睾丸固定及对侧睾丸固定术。如果睾丸颜色暗黑,紫褐色,复位后睾丸颜色无变化,血供无好转,则行患侧坏死睾丸、附睾切除及对侧睾丸探查固定术。
2 结果
21例患者中18例睾丸呈灰暗至紫黑色,复位后3例恢复血供,15例复位后无变化,行患侧睾丸、附睾切除;2例睾丸扭转,睾丸充血
水肿;1例探查发现精索部分瘀紫水肿,睾丸未见扭转,术中考虑睾丸扭转度数小,睾丸挤出阴囊后自行复位。手术患者中逆时针旋转15例,顺时针旋转6例,旋转角度90°到1080°。21例手术患者均行对侧睾丸探查固定术。
3 讨论
睾丸扭转较少见,多发生于青少年,任何青少年阴囊急症应考虑为睾丸扭转除非证明为其它疾病。
睾丸扭转分三类:
①鞘膜内睾丸扭转,本组21例手术探查患者中20例为该类型。
②鞘膜外睾丸扭转,本组1例。
③睾丸与附睾间扭转,见于睾丸与附睾间附着部位有先天畸形,如附睾头与睾丸分离。以阴囊、腹股沟区肿痛为特点,易误诊为附睾炎,误诊率高55%～83%。本组初诊误诊率为85.7%。当出现突发阴囊部疼痛应考虑到睾丸扭转的可能,常规行彩色多普勒检查,有助于提高初诊准确率。本组21例中19例经彩色多普勒显示患侧睾丸血流信号减少或消失,2例睾丸血流信号无明显变化,手术探查后确诊。睾丸内血流信号消失是睾丸扭转的可靠指标,但当睾丸扭转度数较小,扭转时间较短,静脉回流受阻,动脉血流无明显变化或减少不明显,彩色多普勒较难确诊。彩色多普勒超声虽对睾丸扭转的特异性和敏感性较高,约70%～95%,但过分依赖可能因误诊而放弃手术或错过手术时机。高频超声检查（10～12MHz）可发现精索变粗、螺旋状改变,精索内血流变化。KalfaN等认为高频超声检查诊断睾丸扭转准确率90%,高于彩色多普勒,并与彩色多普勒相互补充。99锝睾丸核素显像对诊断睾丸扭转的准确性,特异性高。99锝睾丸核素显像急性期在快速序列血流相的典型表现为睾丸核素分布减少,在静态图像上显示有圆形放射缺损区。但该检查须延误一定时间,故不作为诊断睾丸扭转的首选方法。
睾丸扭转治疗目的是挽救睾丸,其关键是早诊断,早治疗。睾丸扭转应与睾丸附件扭转、附睾炎、
睾丸炎、斜疝、静脉曲张、外伤、特发性
阴囊水肿、肿瘤、脂肪坏死等鉴别。睾丸附睾炎一般病程相对较缓,彩色多普勒示睾丸、附睾高血流信号。睾丸附件扭转可表现为阴囊部红肿,疼痛,睾丸抬举痛,但彩色多普勒表现为睾丸、附睾血流正常,高频超声也有助于诊断,当表现为典型的蓝点征,痛性结节更有利于鉴别,睾丸附件扭转为自限性疾病,不须手术治疗,可自愈。
睾丸扭转一经确诊应立即进行手术探查,其治疗目的是解除扭转,恢复睾丸血供挽救并行复位固定,防止再次扭转并避免应用可吸收线缝合固定,因可吸收线缝合固定是术后复发的主要原因,并常规行对侧睾丸固定。对于急性阴囊部突发疼痛的疑难病例不能排除睾丸扭转的可能,应立即手术探查。睾丸扭转一般不主张手法复位,因为手法复位困难大、成功率低、盲目性大、容易造成患者更大痛苦、手法复位后仍有再次扭转复发的可能。手术探查中发现,少数病例可能因麻醉后提睾肌痉挛消失、扭转度数少等原因,手术中见精索水肿、瘀紫等而睾丸已复位。手术切开鞘膜时须作位置标记,以免将睾丸挤出鞘膜时精索松解,因扭转度数较小,睾丸自动复位易误认没有扭转,本组共1例。睾丸扭转的时间与程度决定睾丸损害程度,直接影响睾丸的存活率,起病6h之内行手术探查90%的患者睾丸可以存活,12h后手术约50%的睾丸可以保存,24h以后手术90%以上的患者将被切除睾丸,也有人认为24h后手术几乎100%切除睾丸;另外睾丸扭转角度也关系睾丸存活率,一般认为扭转>360°度睾丸切除率高。本组1例发病36h,扭转90°,复位后血供恢复,1年后睾丸无萎缩,可能与扭转度数小有关。
虽有少数研究声称睾丸扭转后对侧睾丸不受影响,但多数学者认为,睾丸扭转后,不仅患侧睾丸,对侧睾丸也受损伤。RodriguezM等观察SD大鼠睾丸扭转模型发现,对侧睾丸肥大细胞及巨噬细胞增多并诱导曲精小管细胞调亡。DaniloDW等认为睾丸缺血大于4～6h,即使睾丸复位,睾丸血流恢复正常水平,睾丸的功能将受到永久性损害,这种损害的原因多数学者认为缺血再灌注损伤,活性氧族导致对侧睾丸血流下降,睾丸干细胞凋亡,应用氧自基清除剂有利于保护睾丸功能。
睾丸扭转是导致男性丢失睾丸的重要原因之一,提高认识,做到早诊断,早治疗,早手术探查是诊治该疾病及减少睾丸切除率的关键。
