★膈下脓肿

时间 : 2009-12-06 01:12:14 来源：www.51test.net

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膈下脓肿[1]
www.51Test.net2009年6月19日来源：医学教育网考试保过【医学教育网-执业医师考试指南】：
凡是脓液积聚在横膈下的任何一处均称为膈下脓肿。膈下脓肿是腹腔内脓肿最为重要的一种。是腹膜炎的严重并发症。当感染一经在膈下形成脓肿都必须通过外科引流才能治疗。

　（一）有关膈下区之解剖：膈下区之解剖，都是以肝脏为标准，因为横膈下大部分被肝占据。

　①膈下区隙，在横结肠及其系膜之上，横膈之下及左右腹壁之间整个间隙，均称隔下间隙。膈下间隙分为肝上间隙和肝下间隙。

　②肝上间隙、被冠状韧带分为右肝上间隙和左肝上间隙

　③右肝上间隙、又被右侧韧带分为右肝前上间隙和右肝后上间隙。

　④左肝上间隙：因左侧韧带是自横膈伸展到肝脏左叶的后面，故左肝上间隙只是一个间隙。

　因此肝上间隙共分为、右前上，右后上，及左上三个间隙。

　⑤肝下间隙、被镰状韧带分为左右两部分，即右肝下间隙及左肝下间隙（左肝前下及左肝后下间隙）。

　（二）病因与病理

　膈下腹膜淋巴网丰富，故感染易于引向膈下，膈下脓肿可以因体内任何部位的感染而继发。大部分为腹腔脓性感染的并发症。常见于急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔，以及肝胆等的急性炎症，这些常并发右膈下感染。腹膜外的膈下脓肿，多来自肝脓肿的破入，据统计约25～30％之膈下感染会发展成为脓肿，余者多可自行消散，这是由于腹腔上部之腹膜具有强大的抵抗力。

　引起脓肿的病原菌多数来自胃肠道，其中大肠杆菌，厌氧菌的感染约占40％，链球菌的感染占40％，葡萄球菌感染约占20％。但多数是混合性感染。

（三）临床表现

　膈下脓肿的诊断一般比较困难，因为本病是继发感染，常被原发病灶之症状所掩盖。原发灶经过治疗病情好转，数日后又出现持续发烧，乏力，上腹部疼痛，应该想到有无膈下感染。

　①毒血症：早期为细菌性毒血症的表现，即在康复过程中突然发生间歇或弛张型高烧，有时是寒战高烧，食欲减退、脉率快或弱而无力乃至血压下降。

　②疼痛：上腹痛、在深呼吸和转动体位时加重，有持续性钝痛向肩背部放散，脓肿大时可有胀痛气急、咳嗽或呃逆。

　③膈下和季助区有叩击痛、压痛，若脓肿表浅时该处皮肤有可凹性水肿。

　④患侧之呼吸动度变小，肋间隙不如健侧明显。

　⑤肝浊音界升高。

　⑥约25％的病例脓腔中含有气体，可叩击出四层不同之音响区，最下层为肝浊音或脓腔的浊音，上层为气体之鼓音，再上层为反应性胸腔积液或萎缩肺的浊音，最上层为肺之清音。

　⑦患侧肺底部呼吸音减弱或消失。

　⑧白细胞计数升高及中性粒细胞比例增加。

　（四）辅助检查

　①X线检查：病人取立位，从前后和侧位拍片，可发现病侧之横膈运动消失或减弱，示有膈下感染，但不一定积脓。还可发现病侧横膈抬高，和助膈角消失，肺野模糊，表示有反应性胸腔积液、或肺突质变化，可以看到膈下有气液面，约10％的膈下脓肿有产气菌的感染，及胃、十二指肠穿孔之气体，左膈下脓肿可见胃受压移位。

　②B超检查：B超可明确显示脓腔之大小，部位、深浅度，又可在B超引导下做穿刺抽脓或将穿刺点标于体表做诊断性穿刺。

　③电子计算机X线断层扫描（CT），可行定性定位诊断。

　④诊断性穿刺：穿刺的确可以使炎症延针道播散，如穿刺若经肋膈角可以致胸腔感染，所以有些外科医生宁愿行探查性切开，我们认为在病情重而诊断又不肯定时，可在X线或B超定位引导下穿刺，若抽出脓汁则立即切开引流。实际上膈下脓肿存在时，其肋膈角大部已有粘连故穿刺引起脓胸之机会不大。

　膈下脓肿起始于感染，如能积极治疗使炎症逐渐消散，则能预防脓肿形成。因此，半卧位、胃肠减压、选用适当之抗菌素、以及加强支持疗法等都是预防形成脓肿的治疗。一旦形成脓肿必须及早手术引流。以防膈下脓肿穿破膈肌形成脓胸，或破入腹腔再次形成弥漫性腹膜炎，穿破附近血管引起大出血等。手术前一定确定脓肿的位置以便选择引流的切口和进路。手术避免污染胸腔和腹腔，并给以输血等支持治疗，保证病人顺利渡过手术关并及早痊愈。

　膈下脓肿常用之手术引流途径有：经前肋缘下部，后腰部、及侧胸部三种。

　①经前肋缘下部引流是最常用之途径。优点是此途径较安全，缺点是膈下脓肿多数偏高偏后，从前壁引流不易通畅，目前加用负压吸引可弥补其不足。对位置较前的脓肿，此手术进路最为理想。
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