功能性胃肠病罗马III型诊断标准解读

作者：项柏康作者单位：310006浙江中医药大学第一临床医学院消化科

【关键词】胃肠病

自1999年《Gut》增刊上发表功能性胃肠病罗马Ⅱ型诊断标准以来，已将近10年。在这期间，功能性胃肠病研究有许多新进展，对此类疾病认知与分类增加了新的认识，结合罗马Ⅱ型诊断标准将近10年临床应用，有不少反馈意见需要做进一步修改。故于2006年《Gastroentarology》杂志发表了新的功能性胃肠病罗马Ⅲ型诊断标准。　　　罗马Ⅲ型诊断标准包括对28个成人功能性胃肠病分6大类：食管（A类）；胃十二指肠（B类）；肠道（C类）；功能性腹痛综合征（D类）；胆道（E类）和肛门直肠（F类）。17个儿童功能性胃肠病，根据年龄范围分类，新生儿/幼儿（G类）和儿童/青少年（H类）。每一部位分类根据其特异临床症状再分出若干疾病。罗马Ⅲ型诊断标准，在疾病诊断时间范围做了改变，原罗马Ⅱ型诊断标准症状时间需12个月中至少12周有症状，而罗马Ⅲ型诊断标准减少至诊断前症状出现至少6个月，近3个月症状符合诊断标准。不论那一种功能性胃肠病统一这个时间标准，其次淡化功能性和器质性的界限。以往即便有器质性的改变，有的也认为与症状无关，不予重视。第三，更阐明胃肠功能动力与内脏感知，中枢神经系统与脑肠轴关系皆受大脑皮层调控。现将常见功能性食管、胃十二指肠及肠病的罗马III型诊断标准作一简要解读。

　　1功能性食管病

罗马Ⅲ型诊断标准中共分4种：功能性烧心、食管源性功能性胸痛、功能性吞咽困难及癔球症。把原罗马Ⅱ型诊断标准中反刍综合征归入功能性胃十二指肠病中，删除非特异性食管功能障碍。

　　1.1功能性烧心

　　患者有烧灼样胸骨后不适或疼痛，其病理生理机制尚不清楚，功能性烧心虽无病理性胃酸反流，但有生理性胃酸反流，患者食管对酸刺激存在高度敏感，即pH值轻度改变，患者便有胸骨后烧灼感或疼痛。此外心理因素、情绪、应激、焦虑与症状产生有关。

　　1.2食管源性的功能性胸痛

　　患者有非烧灼样胸骨后疼痛或不适。其病理生理机制，虽然24h食管动态pH检测在正常范围，但轻度酸反流由于食管存在高敏，其胸痛与酸反流相关。其次食管动力异常，半数患者存在远端食管动力异常，发生胸痛。

　　1.3功能性吞咽困难

　　患者对固体和（或）液体食物粘附、留存或通过食管感觉异常。首先应排除贲门失弛缓症及食管外病变，其病理生理机制，可能食管存在非特异性动力异常，食管快速蠕动，但排空却明显延缓或蠕动反应缺失。食管腔内对各种刺激敏感性增强，患者心理应激、焦虑、抑郁，较其他功能性胃肠病更为多见。

　　1.4癔球症

　　患者持续或间断发作的咽喉部非疼痛性团块感或异物感，好发于中年妇女，病理生理机制与上食管括约肌功能无关，也无咽喉部组织解剖异常，可能存在食管动力紊乱，患者一般无胃食管反流病（GERD）客观依据，但确有部分GERD患者可伴发癔球症，经质子泵抑制剂（PPI）正规治疗后，症状可有好转。可能与心理因素、焦虑、抑郁、疑病症有关。

　　2功能性胃十二指肠病

罗马Ⅲ型诊断标准中共分4种：功能性消化不良、嗳气症、恶心和呕吐症、反刍综合征。

　　2.1功能性消化不良

　　必须符合以下一点或一点以上：餐后饱胀不适；早饱；上腹痛；上腹灼烧感，症状描述确切，不像罗马Ⅱ型诊断标准曾有多种症状表述，包括上腹不适、胃胀气、恶心等症状，诊断概念模糊，使医生不易掌握。在罗马Ⅲ型诊断标准中又将罗马Ⅱ型诊断标准中功能性消化不良分为溃疡样消化不良、动力障碍样消化不良、非特异性消化不良3个亚型，在罗马Ⅲ型诊断标准中改为2个亚型，餐后不适综合征和上腹疼痛综合征，是基于发病的病理生理机制，患者进食后存在胃底容受舒张发生障碍，胃窦十二指肠运动协调紊乱及内脏高敏等因素，较以症状为基础的罗马Ⅱ型诊断标准所分亚型为好，这样更贴近患者实际，更具有实用性。

　　2.2嗳气症

　　将罗马Ⅱ型诊断标准吞气症改为嗳气症，并分吞气症和非特异性过度嗳气，扩展了原来诊断标准范围。其病理生理机制，吞气症是吞咽空气，吞入大量空气使胃扩张，引起反射性食管下括约肌（LES）松弛，随后食管上括约肌（UES）松弛，又有大量空气涌入食管。嗳气若只有嗳气并不属于吞气症。非特异性过度嗳气是无过度吞气引发症状的依据，嗳气时动力方式和反流性食管炎患者反流动力方式相同，故嗳气时常伴随响亮的声音。

　　2.3恶心与呕吐症

　　罗马Ⅲ型诊断标准将罗马Ⅱ型诊断标准中功能性呕吐修改为恶心与呕吐症，又分慢性特发性恶心、功能性呕吐及周期性呕吐综合征。慢性特发性恶心：发作频繁，不常伴呕吐；功能性呕吐：呕吐平均每周发作1次或1次以上；周期性呕吐综合征：同样的呕吐反复急性发作，但每次发作，持续不超过1周，患者常有偏头痛家族史或病史。恶心与呕吐症病理生理机制：恶心是一种主观感觉，想将胃内容物从口中吐出的感觉，恶心常是呕吐前驱症状。呕吐是指胃内容物经食管由口吐出，患者无器质性病变，是因呕吐中枢对外来或内生各种刺激高敏所致，患者胃电节律异常及抑郁亦有关。

　　2.4反刍综合征

　　患者持续或反复将刚进食、咽下不久的食物反流口中，然后吐出或重新咀嚼吞咽，反食前无干呕。患者不存在食管运动障碍，亦无胃食管反流病，食管24h动态pH检测正常，其病理生理机制，存在近端胃容受性受损，胃对扩张异常高敏，随胃内压力升高，LES张力明显下降，胃内压上升亦可使腹内压反射性增高，这样反刍更容易发生。

　　3功能性肠病　　罗马Ⅲ型诊断标准仍保留了罗马Ⅱ型诊断标准的分类，共5种：肠易激综合征、功能性腹胀、功能性便秘、功能性腹泻和非特异性功能性肠病。

　　3.1肠易激综合征

　　将原来罗马Ⅱ型诊断标准中对腹痛或腹部不适在排便后缓解，修改为改善，因为确有部分患者排便后腹痛或腹部不适并未完全缓解，罗马Ⅱ型诊断标准中肠易激综合征，分为2个亚型即以腹泻为主型和以便秘为主型。但对腹泻、便秘大便形状缺乏量化，不易确切掌握，而罗马Ⅲ型诊断标准分为4亚型，便秘型：超过25%块状/质地坚硬的粪便，少于25%糊状/水样便。腹泻型：超过25%的糊状/水样便，少于25%块状/质地坚硬的便。混合型：块状/质地坚硬的粪便及糊状/水样便均超过25%，未分型：粪便的性状，皆不符上述诊断标准。以粪便性状分型，较以排便频率分型更为科学、实用。因为有时患者排便频繁，但粪便固态，而排便费力可能排软便或水样便更容易混淆。其病理生理机制存在结肠动力紊乱，小肠动力紊乱，腹泻型消化间期移行复合运动（MMC）循环间期缩短，而便秘型MMC周期延长，内脏感觉过敏，炎症影响，急性肠道感染痊愈后有的可成为肠易激综合征发病机制之一。肠黏膜中的肥大细胞增多，可能是神经—免疫轴和脑—肠轴联系之间的桥梁，自主神经功能紊乱，胃肠道激素变化如5-羟色胺（5-HT）、胆囊收缩素（CCK）、生长抑素（SS）、血管活性肠肽（VIP）、P物质（SP）异常，肠道菌群改变及心理—社会因素对肠易激综合征发生、症状变化皆起到重要作用。

　　3.2功能性腹胀

　　患者反复出现腹胀感或可见腹部膨胀，不是功能性消化不良，大部分患者无法明确胀气部位，可用肉眼观察或腹部体检感触到，其病理生理机制，腹胀是由肠道内气体积聚所致，这与患者肠道转运时间延长有关，同时亦存在患者感觉过敏，与焦虑抑郁有关。

　　3.3功能性便秘

　　无腹痛，不是肠易激综合征便秘型，必须符合以下两点或两点以上，至少25%排便感觉费力，至少25%排便为块状便或硬便，至少25%排便有不净感，至少25%排便有肛门、直肠梗阻感/阻塞感，至少25%排便需以手法帮助。其病理生理机制，有胃排空延迟，小肠及结肠转运时间延长，或肛门、直肠协调功能失常，存在出口梗阻综合征，也有胃肠动力正常，由于患者心理不良应激、焦虑引起功能性便秘。

　　3.4功能性腹泻

　　患者至少75%的排便为不伴腹痛的松软（糊状）或水样便，其病理生理机制，胃排空时间及结肠转运时间较常人为短，而小肠转运时间却无明显变化，部分患者有情绪紧张、焦虑可使小肠及结肠转运时间缩短。