运用《陈氏正骨手法在近关节骨折的操作规范》治疗肱骨髁上骨折体会 ,论文发表，论文

　　摘要：目的：总结《陈氏正骨手法在近关节骨折的操作规范》（以下简称《操作规范》）在治疗肱骨髁上骨折手法整复的要点及体会。方法：对2005年1月-2006年6月采用手法整复的125例肱骨髁上骨折进行总结，分析手法设计、手法要点、术后夹板固定及治疗过程等。结果：随访125例，随访时间最短10月，最长14月，平均随访时间13月。运用《操作规范》对肱骨髁上骨折早期患者一次整复成功率高达97.6％，根据Dodgt’s疗效评价标准效果优良率98％。结论：熟练而规范的手法操作技巧是整复成功的关键。　　关键词：肱骨；骨折；手法　　中图分类号：R269.834.1　　文献标识码：B　文童编号：1673-7717（2007）12-2499-02　　　　运用《陈氏正骨手法在近关节骨折的操作规范》治疗肱骨髁上骨折，取得较好疗效，现报道如下。　　　　1.临床资料　　　　1.1病例选择标准　符合骨折诊断标准的闭合性骨折、5岁及以上，65岁以下的患者；知情同意并签订知情同意书。病例排除标准：年龄在5岁以下65岁以上，妊娠和哺乳期妇女；多发性损伤或多发性骨折需抢救生命或作其它治疗者；严重的开放性或粉碎性骨折确需手术治疗者；合并严重的心脑肺肝肾造血系统（如血友病）疾病不能耐受手法治疗者；有严重的神经、精神性疾病不能配合治疗者；病理性骨折或其它骨、钙代谢失调者；在施术区域内有严重的皮肤病、疖肿等感染性病变；研究过程中资料不全，无法判定结果者；无移位的肱骨髁上骨折。　　　　1.2临床资料本组125例，其中男99例，女26例；年龄5～16岁，6～10岁为高峰期，平均7.8岁，左侧84例，右侧41例，伸直型114例，屈典型11例，伤后就诊时间：1～7天，其中有12例为伤后7～14天。　　　　1.3损伤原因为跌仆致伤，机理：若在伸肘位跌仆时，手掌先触地，则引起伸直型骨折，这是因地面反作用力经手掌、前臂传达，将肱骨髁推向后上方，由上而下的重力将肱骨干推向前方；若在屈肘位跌仆时，肘后侧先触地，则引起屈典型骨折，暴力从肘后侧经过尺骨鹰嘴把肱骨髁由后下方推向前上方。根据骨折端侧方移位情况，和屈典型又可分为尺偏型和桡偏型　　　　2.治疗方法　　　　全部患者均采用《操作规范》的手法整复，整复次序：擒拿扶正法→触摸辨认法→拔伸牵引法→对抗旋转→内外推端法→提按升降法→屈伸展收法。　擒拿扶正法：先由助手握持稳定骨折肢体的远近端，此法贯穿于每一病例的检查、治疗、复位、缚扎固定的金过程，根据伤者的具体情况施以适宜的擒拿力度，稳定肢体于恰当的位置；施行手法时擒拿扶正者配合术者的操作，骨折复位后维持必要的牵引力或远近两折段的轴向挤压力，以保持复位后的稳定，利于缚扎固定。　触摸辨认法：助手握持稳定骨折肢体的远近端，术者通过触摸辨认明确局部的受伤情况，骨折端的移位情况，结合影像学从而在医生的头脑里形成骨折后的立体的多维的形象，在正骨过程中了解骨折动态的变化和复位效果。　　此时令助手用拔伸牵引法，沿伤肢轴线顺势、逐渐用力牵引并维持，使骨折端的重叠、嵌插移位分开，并灵活的配合术者保持骨折对位的稳定。　术者一手握住近折段，另一手握住远折段，在感到骨折端被牵开后，用对抗旋转和内外推端的手法，把远折段旋后、近折段旋前，在矫正旋前的同时，两手相对挤压，把骨干向内推、远折段往外端即可矫正尺侧的移位，相反则可矫正桡侧的移位。内外侧的移位矫正后，术者接着用提按升降法即双拇指按住肘后方的远折段及鹰嘴，并向前推顶，余指环抱肘前方的近折段，向后按压，并令远端的助手在牵引下徐徐屈曲肘关节，常可闻到骨折复位的骨擦音或骨摩擦感。此时，将肘关节屈曲成≤90。，触摸伤部的前后方和内外侧，如在骨折的远、近端摸不到骨突畸形，折端稳定，无骨擦音，鹰嘴没有向内侧的移位后，则提示骨折已复位。复位后术者改用屈伸展收的手法，即一手固定骨折部，另一手握住伤肢的前臂，并将肘关节置于90。-120。的位置上，跟着将前臂向桡侧伸展，使骨折断端的桡侧骨皮质互相嵌插或使远折段稍向桡偏，以防止肘内翻的发生。同时应注意，拔伸力不宜过大，以免将远折段过度推向肘前方，或骨膜受到广泛的剥离，影响骨折端的稳定性。　若是屈典型骨折，则在轻度的拔伸牵引下，先用提按升降法将近端上提远端下按并令助手轻轻向前一冲帮助将远端移到后方成为伸直型骨折，然后用上述操作规程复位，复位后将肘关节屈曲成钝角即>90。。悬吊于胸前。　　对于伤后7～14天的病例，先进行手法松解粘连，然后按上述方法整复。本组12例经整复成功。　　骨折整复完毕后，外敷本院研制可祛瘀消肿的伤科黄水，屈肘位内外侧前后方四小夹板超肘关节固定，外髁外后方加一棉垫，内髁处加一棉垫以维持骨位桡偏，伸直型骨折于后方加一棉垫以维持骨位前倾角，悬吊于胸前。　　术后口服活血祛瘀中成药，嘱患者行握拳功能活动，3天换药1次，并检查骨位情况，如骨折端移位，则可用上述手法步骤加以纠正。　　　　3.疗效标准及结果　　　　3.1疗效评定标准　根据Dodgt’s疗效评价标准：优：携物角同健侧比较小于5。，肘关节屈伸受限范围小于10。。良：携物角同健侧比较小于15。，肘关节屈伸受限范围小于20。。差：携物角同健侧比较大于15。，肘关节屈伸受限范围大于20。。　　肘内翻畸形：携物角同健侧比较大于15。，活动受限：肘关节屈伸受限范围大于20。。　　　　3.2结果　本组125例，优良：一次手法整复成功，无再移位或出现轻度桡偏移位的122例，占97.6％，其中手法整复后，因固定问题或患儿不配合，再度发生移位予手法纠正成功的8例，占6.4％，差：经2次以上手法整复失败的3例，改为开放复位证实为软组织填塞者，占2.4％。根据Dodgt’s疗效评价优良率98％。　　　　4.病案举例　　　　吴某，男，8岁，因平地跌仆致伤右肘部肿痛，活动受限1天来诊。x片示：右肱骨髁上骨折，骨折块明显后移尺偏移位。诊断：右肱骨髁上骨折（伸直尺偏型），在麻醉下行手法整复，复位后夹板超肘屈肘位制动固定，门诊定期换药治疗，33天骨折临床愈合，解除外固定，6周后复查骨折骨性愈合，查肘关节屈伸功能基本正常。　　　　5.体会　　　　肱骨髁上骨折是属于近关节经肱骨远端内外髁上方的骨折，由于肱骨下端较扁薄，髁上部处于疏松骨质和致密骨质交界处，后有鹰嘴窝，前有冠状窝，两窝之间仅为一层菲|||　　摘要：目的：总结《陈氏正骨手法在近关节骨折的操作规范》（以下简称《操作规范》）在治疗肱骨髁上骨折手法整复的要点及体会。方法：对2005年1月-2006年6月采用手法整复的125例肱骨髁上骨折进行总结，分析手法设计、手法要点、术后夹板固定及治疗过程等。结果：随访125例，随访时间最短10月，最长14月，平均随访时间13月。运用《操作规范》对肱骨髁上骨折早期患者一次整复成功率高达97.6％，根据Dodgt’s疗效评价标准效果优良率98％。结论：熟练而规范的手法操作技巧是整复成功的关键。　　关键词：肱骨；骨折；手法　　中图分类号：R269.834.1　　文献标识码：B　文童编号：1673-7717（2007）12-2499-02　　　　运用《陈氏正骨手法在近关节骨折的操作规范》治疗肱骨髁上骨折，取得较好疗效，现报道如下。　　　　1.临床资料　　　　1.1病例选择标准　符合骨折诊断标准的闭合性骨折、5岁及以上，65岁以下的患者；知情同意并签订知情同意书。病例排除标准：年龄在5岁以下65岁以上，妊娠和哺乳期妇女；多发性损伤或多发性骨折需抢救生命或作其它治疗者；严重的开放性或粉碎性骨折确需手术治疗者；合并严重的心脑肺肝肾造血系统（如血友病）疾病不能耐受手法治疗者；有严重的神经、精神性疾病不能配合治疗者；病理性骨折或其它骨、钙代谢失调者；在施术区域内有严重的皮肤病、疖肿等感染性病变；研究过程中资料不全，无法判定结果者；无移位的肱骨髁上骨折。　　　　1.2临床资料本组125例，其中男99例，女26例；年龄5～16岁，6～10岁为高峰期，平均7.8岁，左侧84例，右侧41例，伸直型114例，屈典型11例，伤后就诊时间：1～7天，其中有12例为伤后7～14天。　　　　1.3损伤原因为跌仆致伤，机理：若在伸肘位跌仆时，手掌先触地，则引起伸直型骨折，这是因地面反作用力经手掌、前臂传达，将肱骨髁推向后上方，由上而下的重力将肱骨干推向前方；若在屈肘位跌仆时，肘后侧先触地，则引起屈典型骨折，暴力从肘后侧经过尺骨鹰嘴把肱骨髁由后下方推向前上方。根据骨折端侧方移位情况，和屈典型又可分为尺偏型和桡偏型　　　　2.治疗方法　　　　全部患者均采用《操作规范》的手法整复，整复次序：擒拿扶正法→触摸辨认法→拔伸牵引法→对抗旋转→内外推端法→提按升降法→屈伸展收法。　擒拿扶正法：先由助手握持稳定骨折肢体的远近端，此法贯穿于每一病例的检查、治疗、复位、缚扎固定的金过程，根据伤者的具体情况施以适宜的擒拿力度，稳定肢体于恰当的位置；施行手法时擒拿扶正者配合术者的操作，骨折复位后维持必要的牵引力或远近两折段的轴向挤压力，以保持复位后的稳定，利于缚扎固定。　触摸辨认法：助手握持稳定骨折肢体的远近端，术者通过触摸辨认明确局部的受伤情况，骨折端的移位情况，结合影像学从而在医生的头脑里形成骨折后的立体的多维的形象，在正骨过程中了解骨折动态的变化和复位效果。　　此时令助手用拔伸牵引法，沿伤肢轴线顺势、逐渐用力牵引并维持，使骨折端的重叠、嵌插移位分开，并灵活的配合术者保持骨折对位的稳定。　术者一手握住近折段，另一手握住远折段，在感到骨折端被牵开后，用对抗旋转和内外推端的手法，把远折段旋后、近折段旋前，在矫正旋前的同时，两手相对挤压，把骨干向内推、远折段往外端即可矫正尺侧的移位，相反则可矫正桡侧的移位。内外侧的移位矫正后，术者接着用提按升降法即双拇指按住肘后方的远折段及鹰嘴，并向前推顶，余指环抱肘前方的近折段，向后按压，并令远端的助手在牵引下徐徐屈曲肘关节，常可闻到骨折复位的骨擦音或骨摩擦感。此时，将肘关节屈曲成≤90。，触摸伤部的前后方和内外侧，如在骨折的远、近端摸不到骨突畸形，折端稳定，无骨擦音，鹰嘴没有向内侧的移位后，则提示骨折已复位。复位后术者改用屈伸展收的手法，即一手固定骨折部，另一手握住伤肢的前臂，并将肘关节置于90。-120。的位置上，跟着将前臂向桡侧伸展，使骨折断端的桡侧骨皮质互相嵌插或使远折段稍向桡偏，以防止肘内翻的发生。同时应注意，拔伸力不宜过大，以免将远折段过度推向肘前方，或骨膜受到广泛的剥离，影响骨折端的稳定性。　若是屈典型骨折，则在轻度的拔伸牵引下，先用提按升降法将近端上提远端下按并令助手轻轻向前一冲帮助将远端移到后方成为伸直型骨折，然后用上述操作规程复位，复位后将肘关节屈曲成钝角即>90。。悬吊于胸前。　　对于伤后7～14天的病例，先进行手法松解粘连，然后按上述方法整复。本组12例经整复成功。　　骨折整复完毕后，外敷本院研制可祛瘀消肿的伤科黄水，屈肘位内外侧前后方四小夹板超肘关节固定，外髁外后方加一棉垫，内髁处加一棉垫以维持骨位桡偏，伸直型骨折于后方加一棉垫以维持骨位前倾角，悬吊于胸前。　　术后口服活血祛瘀中成药，嘱患者行握拳功能活动，3天换药1次，并检查骨位情况，如骨折端移位，则可用上述手法步骤加以纠正。　　　　3.疗效标准及结果　　　　3.1疗效评定标准　根据Dodgt’s疗效评价标准：优：携物角同健侧比较小于5。，肘关节屈伸受限范围小于10。。良：携物角同健侧比较小于15。，肘关节屈伸受限范围小于20。。差：携物角同健侧比较大于15。，肘关节屈伸受限范围大于20。。　　肘内翻畸形：携物角同健侧比较大于15。，活动受限：肘关节屈伸受限范围大于20。。　　　　3.2结果　本组125例，优良：一次手法整复成功，无再移位或出现轻度桡偏移位的122例，占97.6％，其中手法整复后，因固定问题或患儿不配合，再度发生移位予手法纠正成功的8例，占6.4％，差：经2次以上手法整复失败的3例，改为开放复位证实为软组织填塞者，占2.4％。根据Dodgt’s疗效评价优良率98％。　　　　4.病案举例　　　　吴某，男，8岁，因平地跌仆致伤右肘部肿痛，活动受限1天来诊。x片示：右肱骨髁上骨折，骨折块明显后移尺偏移位。诊断：右肱骨髁上骨折（伸直尺偏型），在麻醉下行手法整复，复位后夹板超肘屈肘位制动固定，门诊定期换药治疗，33天骨折临床愈合，解除外固定，6周后复查骨折骨性愈合，查肘关节屈伸功能基本正常。　　　　5.体会　　　　肱骨髁上骨折是属于近关节经肱骨远端内外髁上方的骨折，由于肱骨下端较扁薄，髁上部处于疏松骨质和致密骨质交界处，后有鹰嘴窝，前有冠状窝，两窝之间仅为一层菲|||薄的骨片，且两髁稍前屈，并与肱骨纵轴形成向前300。～50。的前倾角，使肱骨髁上骨折其一次整复对位难度增加，而受伤姿势与间接暴力的作用使骨折移位伴有轴转（旋转移位），骨折的不稳定性更加明显，临床上缺乏手法整复经验的医师多认为此为难复性骨折多配合牵引等其它治疗方法，而处理不当容易引起缺血性肌挛缩和骨化性肌炎。《中医临床诊治》记载肱骨髁上骨折手法整复优良率为86.11％，本法采用《操作规范》中的正骨十四法及小夹板技术治疗该类型骨折取得很好的疗效，一次整复对位对线成功率为97.6％。所以，本《操作规范》是一套巧妙的手法整复技巧，往往事半功倍。　该手法每以4字概括，文义简朴，易学易记易掌握，虽仅四字却已将每法的主要作用、施行手法时用力方向、用于何种类型的骨折、以及每法的交相配合做了说明；可望文而生义，若能加以细细揣摸，则可很快掌握本手法而成整复能手。　　骨折的复位是极少仅用一种手法复位成功的，每每是二三种手法给合运用，同时亦有从多法中取其中的一部分结合起来运用，比如，屈伸展收法中，有取其屈不用其伸，有取其伸不用其屈，又如内外推端法中取其推不用其端或取其端不用其推等，复位的手法有时亦可作为折骨的手法，对某些病例还要在多法中选用其必要的手法构成一连贯的、灵活多变的手法进行复位，这是从复位中骨突、骨端位置的变动、转形、振动阻力的情况而决定的，同时也需不失时机变换手法，若能在复位前做到通过x线显示与触摸辨认手法所得的情况结合起来，加以发病机制的分析，心中肴一套复位手法的计划，便会更好的达到机触于外，巧生于内，手法时便会手随心转法从手出，顺利地进行复位。《陈氏正骨手法在近关节骨折的操作规范》正是出于临床的需要巧妙设计，环环相扣，一气呵成，突显了陈渭良主任医师所强调中医“法由心生，手随法转”的精髓，这也是本法的难点及技巧所在，触摸辨认骨折端的移位方向，一定要了然于心，依据《操作规范》设计术式，然后方能完成以后的操作。　　本《操作规范》手法的机理在于熟练的掌握正确地解剖关系，配合轻巧手法，将不利因素变成有利于骨折复位和复位后维持骨位稳定的因素，其中“触摸辨认”是正骨手法的首要环节，就是辨骨的断续、错位方向、移动程度和复位走势等等，其贯穿正骨手法的全过程。　　定期更换敷料，检查骨位及观察伤肢肿胀情况，及时纠正骨折再移位和避免肿胀压迫而致前臂产生缺血性挛缩，即使骨折解剖对位，当肿胀消退致夹板松动或前臂不适当的活动时，骨折仍有移位的趋向，如不及时调整纠正，则影响骨折对位的稳定性，这也是行石膏等一次性固定所不能做到的，也是其失败（再移位）的原因之一。　　本手法对新鲜的髁上骨折疗效显著，对于中后期的髁上骨折，由于结缔组织粘连、填充，肌腱韧带的挛缩，影响骨折块的回旋，整复存在困难，手法时先要进行充分的松解，然后援本法整复。所以。强调应在骨折早期肿胀尚不严重时，争取时间，把握时机，予以整复，使患儿早日得以康复。　手法整复，要求轻柔，切忌粗暴，以免损伤了的组织再遭受破坏，其结果只会使整复更困难；熟练运用，法由心生，手随法转，一次整复成功者，则固定较容易，不易发生再移位。　　手法成功免于手术，安全而高效，患儿及家长易于接受。运用《陈氏正骨手法在近关节骨折的操作规范》治疗肱骨髁上骨折体会李祖荣　陈逊文　顾英华　陈　滔&nbs