脊柱骨巨细胞瘤的综合治疗

　　骨巨细胞瘤（giantcelltumorsofbone，GCTB）是一种原发的良性肿瘤，具有侵袭性生长及容易局部复发的特性，可发生肺转移及恶变，主要在膝关节周围及长管状骨的干骺端发病，脊柱发病率较低。黄承达等于1990年对38955例骨肿瘤统计，GCTB占原发性骨肿瘤的第2位（18.4%），其中脊柱GCTB占全部GCTB的6.2%。与四肢GCTB相比，脊柱GCTB因有局部解剖复杂，不易彻底切除。化学或物理（氯化锌、无水酒精、冰冻等）的辅助治疗方法具有无法实施的特点，因此脊柱GCTB的治疗比较困难，主要有手术、放疗及连续动脉内栓塞治疗等方法。近年来不断更新的手术方法及固定器械对大多数胸、腰椎GCBT可以做到广泛或边界切除，使其局部复发率控制在理想的范围内。如：TomitaK的全椎体整块切除术（totalenblocspondylectomy，TES）及BorianiS在1997年提出的楔形椎体切除术，之后又有许多学者又对上述方法进行了补充、改进，但仍有某些特殊部位（颈椎横突、骶骨等）的GCTB广泛或边界切除存在难度。放疗可以单独使用，也可做为那些无法切除或不能完全切除病例的辅助治疗，但目前放疗的应用仍存在很多争议，因为放疗可以诱发GCTB的肉瘤变。本文就近几年关于脊柱GCTB的治疗方法综述。　　1手术治疗　　目前，脊柱肿瘤的手术方法主要有：①瘤体内刮除;②整块切除（囊内、边界、广泛）;③彻底切除;④椎管减压或病理骨折重建稳定：实施这种手术时，肿瘤控制并非主要目的，旨在改善神经功能及减轻患者症状。郭卫对17例脊柱GCTB进行分块切除（囊内），经随访，8例（47%）复发。TalacR对脊柱恶性肿瘤手术边缘与复发率的关系进行分析，经整块切除12例患者中，病理确实只有3例边缘有污染（25%），而经过病灶内切除的18例患者中，有15例边缘污染（83%），经整块切除且边缘无污染的9例中只有1例复发，而内部刮除边缘无污染的3例中就有1例复发，边缘无污染的12例患者中只有2例（16.7%）复发，而边缘污染的18例患者中有10例（55.6%）复发。因此，广泛或边界的整块切除肿瘤是最有效的降低肿瘤局部复发率的方法。　　1.1近年来随着手术方法的不断改进，对大多数胸、腰椎GCBT可以做到广泛或边界的整块切除。　　1.1.1HartRA，BorianiS等于1997年提出了WBB分期及手术方法：按照X线片、CT、MRI影像，把椎体水平断面分为12个放射状的区域，依椎管中心为圆点，由左后侧起始，依次分为1～12区;同时在水平断面上由外层向内层分为A，B，C，D，E5层，A层为骨外软组织，B层为骨浅层，C层为骨深层，D层为硬膜外层，E层为硬膜内层;另外，在脊柱纵轴上计数被累及椎体的数目。据此，确定肿瘤的空间位置和范围，以及受累节段的毗邻关系，根据肿瘤的空间位置和范围，制定手术方案。①当肿瘤位于椎体的4～8区或5～9区，至少1侧椎弓根无肿瘤侵犯时，做整块椎体切除术;②当肿瘤位于3～5区或8～10区（以椎弓根为中心）时，行矢状扇形切除术;③肿瘤位于10～3区时，采用后弓切除。上述操作均在距离肿瘤至少一区的健康位置做楔形截骨。阮狄克采用上述方法对7例脊柱GCTB进行手术治疗，2例术后复发。　　1.1.2TomitaK设计了另一种手术方法，即全椎体整块切除术（totalenblocspondylectomy，TES），为此将脊柱肿瘤分为七型：1～3型属间室内，4～6型属间室外，7型为多发或跳跃性病灶。TES适应于脊柱原发恶性或良性侵袭性肿瘤3～5型的切除，1、2、6型为相对适应证。手术步骤大致为：后路充分显露受累阶段及其上、下3个阶段，用特制的不锈钢线锯先将双侧椎弓根截断，整块去除椎板，然后前方结扎节段动脉，游离硬脊膜，整块去除椎体，后方固定加前方融合。根据病变节段及类型可采用不同手术方法：①L4以上椎体可行单纯后路切口，适用于大部分1～4型肿瘤及部分5、6型肿瘤;②当5、6型肿瘤侵犯到较大血管及节段性动脉时，先通过一个传统的前方入路进行椎体前分离，然后再由后路行TES手术;③当肿瘤位于L4、L5时，因为髂骨翼及腰骶丛神经的影响，致手术难度加大，固应先行后路椎板切除，并重建后，再由前路行椎体切除，植骨融合或椎体置换固定。　　为降低手术风险及减少术后并发症，术前对包括病椎在内的以及上、下各一个椎体的滋养动脉进行栓塞，术中证实出血量明显减少，且没有出现脊髓功能的改变;用蒸馏水浸泡伤口2.5min，之后用高浓度的顺铂（0.5mg/m1）冲洗伤口2.5min，可杀死残留的肿瘤细胞;采用后路椎弓根钉（8枚）固定+前柱钛网内植骨融合，压缩脊柱1/3椎体厚度，可提高钛网的稳定性，并增加脊髓局部血流量，改善脊髓功能。作者于1989～2003对4例脊柱GCTB行TES后，无1例复发。　　1.1.3肿瘤侵犯椎弓根时，通过上述Tomita的TES方法不可能做到广泛或边界的整块切除肿瘤。KreplerP报道，对于那些侵犯了一侧椎弓根，但至少有一半的椎板（刚好容纳脊髓通过）未受累时，则可以通过后方入路，用T-saw先将健康椎板切除，充分剥离病椎，包括椎管内脊髓的剥离，将其旋转，让脊髓从空缺处脱出，将病椎整块切除，之后常规后路重建及前方置钛网植骨。该方法相对于那些侵犯了一侧椎弓根，但仍有一半的椎板未受累的肿瘤时，可行广泛的整块切除。术者对7例符合上述情况的患者进行了该手术，术后病检5例达到广泛切除，2例边界切除。如果肿瘤侵犯到椎管内时，术者建议将相应硬膜一并切除，并用人工硬膜修复缺损处，但手术难度加大，患者术后易出现脑脊液漏及伤口感染等开发症。HasegawaK在此基础上提出了一种更积极的方法，当肿瘤侵犯椎管时，可用精细的器械将硬膜浅层做为屏障连同肿瘤组织从脊髓剥离，将病变整块切除，如果操作中不慎硬膜全层破裂，可局部用人工生物纤维膜修补。术者对3例脊柱GCTB（2例Tomita-6型，1例Tomita-4型）进行手术，均无局部复发，术后经病理检查证实2例边缘无污染。　　1.2颈椎GCTB因局部存在的椎动脉、脊髓、支配上肢的神经根不易整块切除，多数都是通过病灶内刮除的方法。JunmingM报道了21例行手术并得到随访的颈椎GCTB患者，除1例单纯椎板肿瘤行整块切除外，其余均通过瘤体内行全椎或半椎体切除，18例联合术后放疗，结果6例（28.5%）局部复发。HunterCL报道了2例颈椎GCTB，同样使用病灶内切除方法，1例局部复发。　　如果椎动脉可以结扎，则有可能对颈椎GCTB行整块切除术。HoshinoY于1996年对15例侵犯椎动脉的颈椎肿瘤患者进行单侧椎动脉结扎后，分析其脑干、小脑及脊髓的信号认为：颈椎肿瘤中，如果受累的椎动脉直径小于健侧，结扎该血管是安全的。GilleO术前通过试验确定可以对患者椎动脉结扎，成功地为1例C6的复发GCTB（该患者复发前已经结扎了1侧的椎动脉）做了C5～7全椎体整块切除术，经过2年随访，局部未发现复发迹象，患者健康状况良好。　　1.3骶骨GCTB一般瘤体较大，手术治疗时术中出血多，广泛或边界整块切除肿瘤需牺牲单侧或双侧骶神经，出现大小便、性功能障碍及丧失行走能力，且术后易出现伤口感染等并发症，因此，目前在治疗骶骨GCTB的方法选择上仍存在很多争论。LeggonRE对近50年来有关骶骨GCTB的文献进行回顾性研究发现：以往治疗骶骨GCTB主要以病灶内刮除、联合放疗或单独使用放疗的方法为主，局部复发率高达48%（80/167），各治疗方法之间无明显差异，只有8例行骶骨广泛切除的病例无1例复发，总体疾病相关死亡39例（23%）。OzakiT认为骶骨GCTB应采用局部刮除联合骨水泥填充、液氮冰冻及无水酒精等辅助治疗，可取得满意的效果。HosalkarHS认为连续动脉栓塞是治疗骶骨GCTB非常有效的方法。LeggonRE认为低位以及局部复发的骶骨GCTB须行广泛切除治疗，而对于高位骶骨GCTB的治疗，必须权衡两个因素，即：相对保守的单纯肿瘤刮除，或联合其它辅助治疗的方法，有很高的局部复发率，患者往往需再次手术，而直接行广泛切除肿瘤会出现严重的并发症，对于医生及患者来说都很难抉择。　　2放射治疗　　GCTB是一种对放射治疗敏感的肿瘤，主要用于不能完全切除或复发的GCTB，尤其应用在脊柱GCTB，因有可能诱发GCTB肉瘤变，恶变率达11%，所以对于放疗的应用一直存在争议。FeigenbergSJ对以前文献进行回顾分析，之所以导致如此高的恶变率，主要是因为以前陈旧的技术、设备（正电压照射），且用了很高的放射剂量，大量正常组织被同时照射，应用现代巨电压照射技术后，恶变率只有0.6%（1/175），所以放射治疗GCTB是一个安全有效的方法。当放射总量超过45Gy时，GCTB局部控制率可达86%，主要并发症为放射性肺炎、局部疼痛（一般持续1～2个月后自行消退）。建议放疗总量45Gy，每天1.8Gy，在CT辅助下应用巨电压照射可明显减少正常组织的吸收量。近年来三维适形放疗及调强放疗的出现，使放射线可以更精确的到达肿瘤组织，减小正常组织对射线的吸取量，从而更加有效的治疗脊柱GCTB，但这些技术尚未广泛应用于临床。目前医学影像设备尚不能显示病变的确切范围、治疗时患者及内脏器官的运动、个体间剂量效应的差异、肿瘤内不同克隆对剂量反应的异质性、剂量计算的不确定性及剂量分割方案的生物不确定性等，这些因素限制了这一新技术的应用。相信随着放疗技术的发展，放疗可成为有效控制GCTB的手段之一。　　3动脉栓塞治疗　　动脉栓塞可以应用于脊柱GCTB术前，以减少术中出血、缩小肿瘤体积，也可以单独应用于骶骨GCTB。HosalkarHS对9例骶骨GCTB应用连续动脉内栓塞治疗，7例取得了很好的效果，经分析发现，大多数GCTB对栓塞表现出积极的反应，主要表现为疼痛明显减轻，影像学表现为肿瘤血管数量减少，骨化壳增厚，但体积减小不明显，无明显并发症发生。对于那些巨大的骶骨GCTB，如果不能进行广泛切除时，连续动脉内栓塞治疗无疑是最好的选择。　　4远处转移的脊柱GCTB的治疗　　脊柱GCTB似乎比肢体GCTB更容易发生转移，发生率约为13.5%（7/51），全部转移到肺，其生物学行为有不可预测性，其中有些病灶可自行消退。对于发生肺转移的GCTB，RakeshD对7例患者进行治疗，其中行肺叶切除2例，采用骨肉瘤化疗方案为6例（其中1例已行肺叶切除），经随访（18～126个月），2例无瘤生存，3例携瘤生存，1例死亡。　　目前，对于脊柱GCTB，最有效的治疗方法是广泛或边界的整块切除，大多数的胸、腰椎GCTB可以采用上述方法进行广泛或边界整块切除。如果不能达到边界切除，则应辅助放射治疗，消灭可能残留的肿瘤细胞，一旦肿瘤复发，再治疗更加困难。如果肿瘤发生于颈椎，则应根据肿瘤范围决定治疗方案，经椎动脉结扎实验证实可以结扎的病例，可以行广泛或边界整块切除肿瘤。骶骨GCTB的治疗方法很难选择，如果行病灶内刮除手术，局部复发率较高，行广泛骶骨切除，患者会出现严重的神经功能障碍，对于低位以及局部复发的骶骨GCTB必须行广泛切除。巨大的骶骨GCTB采用连续动脉内栓塞治疗是一个行之有效的方法。对于肺转移的脊柱GCTB，可以通过肺叶切除和（或）采用化疗来控制。