骨盆骨折后尿道损伤和阳萎

　　摘要　目的：探讨骨盆骨折后尿道损伤并发阳萎的机制及如何避免阳萎的发生。方法：随访骨盆骨折后尿道损伤18例与狭窄25例的治疗效果。结果：后尿道损伤18例，采用会师牵引复位术治疗，2例发生阳萎（11.1%）；陈旧性后尿道狭窄25例，经各种手术修复尿道后，5例发生阳萎（20.0%）。结论：阳萎主要由骨盆骨折损伤勃起神经与血管及阴茎海绵体引起，伤后的手术操作及多次尿道复位或成形术，亦增加阳萎的发生率。

　　我们对1981年12月以来收治的骨盆骨折并发后尿道损伤18例及创伤性后尿道狭窄25例患者的治疗效果进行了随访，现报告如下。

　　1　临床资料

　　本组共43例，年龄12～42岁，平均27岁。其中18例为骨盆骨折后尿道损伤患者，伤后急诊行尿道会师牵引复位术；骨盆骨折后尿道狭窄25例，均为外院治疗失败后转入，患者不能正常排尿，长期留置耻骨上膀胱造瘘管。入院前每例至少行2次以上手术，最多者达9次。入院后有21例采用尿道吻合术治疗，其中13例经会阴途径，8例行耻骨或耻骨联合切除尿道端端吻合术，2例采用尿道内切开术，2例采用尿道套入术。

　　2　结果

　　随访采用书信、电话和门诊复查的方式，随访时间4个月～16年。骨盆骨折后尿道损伤患者，17例（94.4%）排尿通畅，尿道造影显示尿道连续性好，仅1例排尿困难伴压力性尿失禁，其中2例（11.1%）发生阳萎。骨盆骨折后尿道狭窄25例，21例（84.0%）排尿通畅，尿道造影示后尿道光滑，造影剂顺利通过、无外渗，4例排尿困难，需定期尿道扩张，其中发生阳萎者5例（20.0%）。7例阳萎患者创伤前均有正常勃起功能，伤后至随访时无夜间勃起现象，其中5例行阴茎海绵体注射血管活性药物及彩色多普勒检查，注射罂粟碱60mg加前列腺素E110μg及2%利多卡因1ml后，有2例勃起正常，为神经损伤所致阳萎；另3例不能勃起或仅有轻微勃起，考虑为血管损伤所致，其中有2例患者阴茎海绵体舒张末期血液流速增加，血流阻力指数（RI）＜1，阴茎背深静脉在勃起时存在持续血流，提示为静脉瘘引起的阳萎，另1例为动脉性阳萎。

　　3　讨论

　　骨盆骨折后阳萎的发病率从2.6%～50.0%〔1〕，如骨盆骨折并发后尿道损伤则阳萎的发病率可达32%～54%〔2〕。阳萎的发生与伤者年龄、损伤程度、尿道分离的长度有关〔3〕。受伤时患者平均年龄为40岁的一组比平均年龄为24岁的一组阳萎发生率明显增高。一组双侧耻骨、坐骨支骨折的患者阳萎发生率为86.0%，而单侧耻骨、坐骨支骨折的患者阳萎发生率为2.6%。尿道造影示尿道分离的长度为4cm者较缺损长度＜2.5cm者阳萎发生率明显升高。骨盆骨折后尿道损伤并发阳萎的机制比较复杂，一般认为是损伤勃起神经和血管的结果。Walsh等〔4〕通过胎儿解剖研究阐明支配阴茎海绵体的神经支伴随血管走行，于前列腺部及膜部尿道后外侧形成神经血管束，并在1例患者手术中刺激此神经血管束引起阴茎勃起。Lue等〔5〕通过尸体解剖和组织切片研究，发现成人神经纤维极细小，外面包裹着致密的纤维结缔组织。勃起神经主要发自T11～L2的交感神经和S2～4的副交感神经，离开盆腔神经丛后，沿着直肠的侧面，精囊的侧后方走向前列腺尖部，在膜部尿道横纹肌外侧3点和9点处，神经分成数支到阴茎海绵体，与尿道腔仅距3～4mm。骨盆骨折致后尿道损伤及其后的尿道修复过程，都有可能损伤这些纤细的神经而致阳萎。Armenakas等〔6〕认为骨盆骨折后阳萎的发生有20%因神经损伤引起。Waterhouse等〔7〕认为损伤早期仅行膀胱造瘘可明显减少医源性阳萎的发生率。

　　阴茎动脉血供来自阴部内动脉-髂内动脉的末端分支，阴部内动脉穿过尿生殖隔下筋膜进入会阴浅袋，发出会阴支后成为阴茎动脉。阴茎动脉分出阴茎背动脉、海绵体动脉、球动脉和尿道动脉4束终末支。阴部内动脉和阴茎动脉与耻骨、坐骨支非常接近，比较容易遭受损伤。Levine等〔8〕采用选择性阴部内动脉造影技术发现创伤所致阳萎，其动脉损伤的位置与外力的作用点有关，骨盆创伤引起的阳萎，动脉闭锁主要发生在阴部内动脉、阴茎动脉、海绵体动脉和阴茎背动脉。Sharlip〔9〕报告1例多发耻骨骨折伴尿道断裂的患者发生阳萎，行选择性阴部内动脉造影，显示双侧阴茎动脉和海绵体动脉均发生闭锁。

　　Munarriz等〔10〕发现骨盆或会阴创伤后，静脉瘘的发生率为62%，海绵体造影显示海绵体静脉瘘的位置90%局限在近侧阴茎海绵体，可能由于外力直接作用于会阴和耻骨、坐骨支之间的近侧阴茎海绵体引起。有人对后尿道损伤后阳萎的患者行MRI及超声检查，发现在海绵体及其周围组织中有明显的损伤〔11〕。骨盆骨折后尿道损伤时，外力对海绵体直接挤压和骨骼、肌肉对海绵体的旋转、剪切力是海绵体静脉关闭功能不全的重要因素。

　　骨盆骨折后尿道损伤发生的阳萎是创伤本身所致还是伤后手术造成，目前还存在争议。一些作者认为，阳萎主要是外伤时勃起神经、血管受到损伤所致，与尿道成形术无关〔12〕。Hussman等〔13〕对早期和延期手术者进行对比分析，发现两组阳萎发生率的差异无统计学意义。另一些作者认为，骨盆骨折本身损伤血管、神经是主要原因，但伤后的手术操作及多次尿道复位成形术亦增加阳萎的发生率。Zinkle等〔14〕报告经耻骨尿道吻合术后有59%的患者术后永久的丧失术前具有的勃起功能。