骨盆骨折诊断

　　诊断　　　　1．骨盆骨折的I临床表现：　　　　（1）稳定性骨折：单纯耻骨支骨折疼痛在腹股沟及会阴部，可伴内收肌痛。髂前部撕脱骨折常有皮下出血及伸屈髋关节时疼痛。骶骨、髂骨的局部骨折表现为局部疼痛。　　　　（2）不稳定性骨折：耻骨联合分离时，可触到耻骨联合处的间隙加大和压痛。前环损伤，骨盆失去稳定，症状重，除疼痛外，翻身困难甚至不能；后环损伤的下肢在床上移动困难；在分离型中，由于髂翼外翻，使髋臼处于外旋位，该下肢呈外旋畸形。　　　　测量肚脐至髂前上棘的距离和触摸对比该侧髂后上棘的突出程度及压痛，有助于鉴别压缩型或分离型骨折。　　　　其他一些检查包括直肠指诊、坐位腰部运动、骨盆挤压及分离实验、“4”字实验、床边实验、伸髋实验、斜搬实验、抱膝实验、仰卧伸腰实验、骨盆旋转实验、COmpbell征、Elv征等，但在急性严重骨盆骨折病例，由于疼痛均不便应用。　　　　2．骨盆骨折并发症的表现：　　　　近年来骨盆骨折及其并发症的相关性研究取得了一定进展。骨盆骨折的危险性主要来源于顽固性出血和某些并发伤。　　　　（1）休克：骨盆骨折为骨松质骨折，本身出血较多，加以盆壁静脉丛多且无静脉瓣阻挡回流以及中小动脉损伤。严重的骨盆骨折常有大量出血（>1000mL），积聚于后腹膜后，病人表现为轻度或重度休克。故首先要检查血压、脉搏、意识、血红蛋白、血细胞比容等，以便对有休克者及时救治。　　　　（2）直肠肛管损伤：坐骨骨折可损伤直肠或肛管，伤后早期并无症状，如直肠损伤撕破腹膜，可引起腹内感染，否则仅引起盆壁感染。肛门指诊有血是合并伤的重要体征。进一步检查可发现破裂口及刺破直肠的骨折断端。早期检查出这些合并伤，是及时清创、修补裂孔、预防感染的关键。　　　　（3）尿道及膀胱损伤：是骨盆骨折常见的合并伤。尿道损伤后排尿困难，尿道口可有血流出。膀胱在充盈状态下破裂，尿液可流入腹腔，出现腹膜刺激征；膀胱在空虚状态下破裂，尿液可渗入到会阴部。因此，应检查会阴及尿道有无血液流出。　　　　（4）女性生殖道损伤：子宫和阴道的前方是膀胱、尿道和耻骨联合，后方是直肠和骶尾骨，故骨片可伤及子宫和阴道。损伤原因除骨折片直接刺伤外，有时是骑跨伤导致会阴撕裂。阴道破裂后与骨折相通，可引起骨盆深部感染，故阴道检查十分重要。　　　　（5）神经损伤：骨盆骨折由于骨折部位的不同，神经损伤的部位也不同。骶骨管骨折脱位可损伤支配括约肌及会阴部的马尾神经。骶骨孔部骨折，可损伤坐骨神经根。Sl侧翼骨折可损伤L5神经。坐骨大切迹部或坐骨骨折，有时可伤及坐骨神经。耻骨支骨折偶可损伤闭孔神经或股神经。髂前上棘撕脱骨折可伤及股前外侧皮神经。检查相应神经支配的肌肉和皮肤感觉，可明确诊断。　　　　（6）大血管损伤：偶尔骨盆骨折可损伤髂外动脉或股动脉。损伤局部血肿及远端足背动脉搏动减弱或消失，是重要体征。因此，对骨盆骨折病例应检查股动脉与足背动脉，以便及时发现有无大血管损伤。　　　　3．腹部脏器损伤的表现：　　　　骨盆遭受损伤发生时，亦可伤及腹部脏器，除上述骨盆骨折的并发症外，可有实质性脏器或空腔脏器损伤。实质性脏器损伤表现为腹内出血，可有移动性浊音体征；空腔脏器破裂，主要是腹膜刺激征及肠呜音消失或肝浊音界消失。腹腔穿刺检查有助于诊断。　　　　4．影像学检查：　　　　（1）x线检查：骨盆前后位x线片检查不能完全说明问题，只有拍摄多种位置X线片，才不至于遗漏骨盆各部位的损伤。　　　　1）前后位：包括骨盆全部，腰骶关节和第5腰椎横突也应包括在内，以除外脱位和骨折。骶髂关节呈45。角，关节面形成两个间隙，故在前后位平片上每侧关节出现两个密度减低的阴影，正常约3mm，如骨盆前环有分离，分离的间隙愈大，前韧带断裂就愈多，骨盆愈不稳定。耻骨联合正常间隙为4一，超过此间隙即可诊断为耻骨联合分离，但妊娠妇女除外。耻骨联合分离>10mm，常伴有尿道断裂。骶骨骨折在前后位像可显示双侧骶孔不对称。　　　　2）斜位片：有两种投照方法，临床上髂骨斜位较闭孔斜位更有实用价值。①髂骨斜位片：病人仰卧，向患侧旋转45。角，x线垂直对准髋臼投照。此位置闭孔重叠，显示出髂骨全部和坐骨。髂骨骨折在前后位x线片上无明显改变者，在此部位可清晰显示骨折部位。　　　　②闭孑L斜位片：病人仰卧，向健侧旋转45。角，x线垂直对准患侧髋关节，该位置前后髂嵴重叠，显示闭孔全部和髂骨全部。如耻骨体或髂骨前部骨折，在前后位片骨折显示不清楚，在闭孔斜位片上可完全显示。　　　　3）骨盆入口位：病人仰卧位，X线由头侧向尾侧呈60。对准骨盆正中，可显示骨盆入口的冠状位。由此位可观察骶髂关节上端双侧关节间隙的对比情况，由髂骨后方向内、向背侧旋转变化的程度，髂骨侧有无骨折，骶髂关节间隙有无碎骨片，耻骨支粉碎骨折向骨盆内移位的程度。　　　　4）骨盆出口位：病人仰卧，x线由尾侧向头侧倾斜45。角，对准骨盆正中，显示骨盆前环、侧壁和后环的情况，前环的裂纹骨折、后环的骶骨骨折和髂骨骨折均可清晰显示。　　　　（2）CT检查：对于骨盆有严重创伤以及怀疑有不稳定分离的病人，应考虑做CT检查，CT能弥补X线片的不足。Berg研究发现，单纯依靠骨盆前后位X线片诊断骨盆骨折及结构的损伤有34％漏诊率。CT能清楚地显示半骨盆的移位平面和立体方向，能详细地显示出髋臼的情况。Berg等试验证实，前后位x线片诊断骨盆失稳的相对敏感性为74％，出入口斜位x线片为75％，CT为93％。Edeiken—Monroe等认为，x线检查与CT扫描联合应用时，其诊断有效率为88％。　　　　在多发性骨盆不全性骨折病例，放射性核素扫描显示可能误诊为转移性的活性增强病灶。CT有助于确诊可疑骨折，可进一步显示隐性骨折，也有助于排除恶性肿瘤的可能。　　　　CT扫描能评定骨盆骨折手术的价值。过去用不锈钢植人物做内固定后进行CT扫描，但金属人工假象降低了横轴的CT图像。Ebraheim用钛代替不锈钢植入物，产生了相同的固定效果和最后的骨折愈合，但所产生的假象却最少。故建议用钛植入物代替不锈钢作骨盆骨折的内固定，使CT检查能获得最大限度的信息。　　　　（3）血管造影：对血管损伤可行股动脉插管造影检查。通过血管造影可确定出血部位，对中等血管出血可做栓塞止血治疗。