腹腔镜肾癌根治性切除和肾部分切除手术的体会

作者：李鸣作者单位：（北京大学临床肿瘤学院，北京肿瘤医院，北京市肿瘤防治研究所，北京100036）

【摘要】经腹膜后腹腔镜肾癌根治性手术常见术中并发症有大血管损伤，邻近器官损伤和膈肌损伤等。熟练掌握操作技术和术中保持腹膜完整是保证手术顺利进行，减少手术并发症的关键。

【关键词】腹腔镜检查；肾肿瘤；外科手术

肾细胞癌是起源于肾小管细胞的常见的恶性肿瘤，约占肾肿瘤的78%。近年来由于诊断技术（B超、CT等）的改进和历年体检的普及实施，早期肾癌的比例明显增加。大量的研究证明肾癌对化疗和放疗的治疗效果差。免疫治疗目前多用于辅助治疗，近年问世的靶向治疗主要适应于转移性和无法手术切除的肾癌。手术治疗是目前肾癌治疗的主要手段。对于早期无转移的肾癌，根治性肾切除是目前惟一可达到根治目的的方法。根治性肾切除包括开放性手术和近年来发展的经腹腔镜手术[1，2]。腹腔镜肾癌根治术可通过经腹腔和经腹膜后两种途径完成。

我们总结了2000年1月~2007年5月之间2000余例腹膜后腹腔镜手术病例，其中肾切除术1006例（包括肾癌根治性切除术593例，肾输尿管全长切除术378例，单纯肾切除术35例），肾癌行肾部分切除术35例。将手术中有无腹膜损伤分为两组，比较手术时间、出血量、并发症发生率。结果发现手术中有腹膜损伤组的平均手术时间132min，出血量458ml，手术并发症发生率4.1%；而手术中无腹膜损伤（腹膜完整）组的平均手术时间98min，出血量221ml，并发症发生率1.9%（组间比较P<0.01）。将2003年12月以前（第一阶段）和2004年1月以后（第二阶段）分为两组比较手术时间、出血量、并发症发生率。结果第一阶段平均手术时间124min，出血量452ml，手术并发症发生率3.6%；而第二阶段的平均手术时间109min（P<0.01），出血量248ml（P<0.001），并发症发生率2.4%（P=0.15）[3]。

术中并发症主要包括：①大血管损伤（下腔静脉损伤，肾动、静脉损伤，肾上腺中央静脉损伤，包括异位血管损伤；②邻近器官损伤（肝脏损伤、胰腺损伤、结肠损伤等）；③膈肌损伤等。

腹膜后腹腔镜手术的关键是充分建立后腹膜腔间隙和熟练掌握解剖结构。因后腹膜腔间隙有限，对术者的操作技术要求较高。后腹腔镜的并发症主要发生于：①手术入路，如套管针（Trocar）和气腹针穿入时直接损伤血管（腰大肌动脉或下腔静脉）或邻近器官（结肠）；②手术操作，这与技术熟练程度、手术难度、肿瘤大小、粘连程度密切相关。后腹腔镜手术并发症的发生率为0～12.9%，其中2000年前后文献报道的后腹腔镜手术并发症的发生率明显高于近年的报道，Terachi等[4]于2000年报道经腹腔途径手术并发症为9%，经腹膜后途径为12%。Gaur[5]报道的后腹腔镜并发症总发生率为12.9%。Demey[6]和Meraney[7]分别报道了后腹腔镜手术并发症为4.60%和1.95%，而2005年Zhang[8]报道了后腹腔镜肾盂成型术50例，无1例手术并发症发生。

术中因操作不慎经常发生腹膜损伤，腹膜破裂后使气体进入腹腔，后腹膜间隙受压缩小，极大地增加了手术难度。我们按有无腹膜损伤分组比较结果显示，腹膜损伤组的手术时间、出血量、并发症的发生率均明显高于无腹膜损伤组。结果提示，后腹腔镜手术腹膜的完整性是保持宽敞的后腹膜间隙和顺利完成手术的保证，也是减少出血量和并发症，缩短手术时间的关键。

腹腔镜手术并发症的发生与手术操作熟练程度密切相关。我们将病例按时间段分组比较，结果显示近3年的手术时间、出血量、并发症发生率明显低于前3年。结果均表明熟练掌握操作技术是减少出血量和手术并发症的关键。腹腔镜手术操作者应该进行体外模拟训练，动物试验，临床手术操作循序渐进的训练过程[9]。

分析后腹腔镜手术并发症的原因，新手（不熟练）操作和手术中腹膜损伤是增加手术时间、出血量和并发症的主要因素。腹膜损伤多见于：①腋前线穿刺点套管针穿破；②分离肾周筋膜与腹膜间隙时损伤。预防措施：充分建立后腹膜间隙，套管针穿刺时在腹腔镜直视下进行，避开腹膜反折；熟练操作技术，分离肾周筋膜与腹膜间隙时解剖清晰；电刀或超声刀的熟练使用。