处理非创伤腹痛的临床策略（二）

2000年临床策略:对非外伤性急性腹痛早期诊断及处理的重要意见前言　　这份临床策略是对1994年关于非外伤性急性腹痛病人早期处理策略的进一步扩充。初始选择本课题是由于此类病人来急诊科就诊人数多，且易发生严重的不良后果。前份腹痛临床策略的编写方式着眼于评估腹痛主诉的临床表现，而不是某种疾病的具体过程。这是包罗万象的思路，集中于关键的病史、体征及可能具有确定严重临床问题的检查结果。由于前份策略是面面具到的想法，特别强调诊断腹痛亚群的关键问题，这是不可能的。　　临床策略编写委员会认为，过去以主诉为主题来编写临床策略的思路，是尽可能针对腹痛病人的诊断与治疗。使编写委员会满意的是，过去策略符合美国急诊医师协会（americancollegeofemergencyphysician,ACEP）的初始目的。编写委员会决定进行修订，集中与评价腹痛病人的关键问题。希望这种新的编写思路不仅改进病人的诊治，亦利于未来的科学研究。　　与最初的策略不同，修订后的策略没有详尽的介绍如何评估及治疗腹痛病人，而是提出有关这方面研究的重要结论。修订后的策略所提出的推荐意见，尽量依据科学研究结果，而不是专家小组的共识。循证医学没有制定急诊科诊治病人的标准。另外，将用于确诊腹痛病因的化验及影象学资料反应在修订后的策略中。每年美国有近5百万病人以腹痛为主诉来急诊科就诊，在某些地区这种主诉占急诊科就诊病人的5%～10％。急腹症病人的病因相差很大，有的很轻可以自愈，有的危及生命。虽然有许多病人的病情不致危及生命，但如对严重病情不能及时诊治，则可导致严重的灾难性后果。老年病人对这种严重病情特别危险。急腹症病人不能找到原因的不在少数，研究显示约30％病人不能作出明确的病因诊断。　　对于急诊科的腹痛病人，没有单独的好方法依据症状和体征作出诊断与治疗，因此不能依此写出临床策略。然而，实用的策略可以依据常见的症状体征帮助确定多数严重的危及生命的状况。许多关腹痛医学文献综述都是针对某一种疾病，几乎没有叙述全面腹痛的综述。关于腹痛的已有报道，主要是回顾性的，诊断某单一疾病的，几乎没有有涉及在急诊科对原因不明腹痛的鉴别诊断的文献。显然，今后需要分析急腹症病人症状、体征、实验室及影象学检查的相互关系。有用的辅助检查取决于许多因素：预测的可能性、检查的特异性与敏感性、及疾病的流行病学情况。许多常用的化验及影象学检查对确诊既无敏感性，亦无特异性。急诊医生应该了解这类检查的局限性，只能选用那些有利诊断与治疗的检查。这些检查列表于后面附录中。适用标准临床策略适用于急诊就诊的急腹症病人。不适用标准1.儿童2.已知有意外创伤病人。3.后3个月的妊妇或产后1个月的病人。方法学在Medline上检索自1990年1月至1999年1月，有关在急诊科处理急腹症病人的论文。关键词包括有关体检技术（如听诊）及某种腹部疾病（如胰腺炎）。每一个腹痛病人均有可靠的放射及化验依据。1990年以前有价值的文章也被采用。专家小组分析这些文章以用于修订策略。至少有两个专家小组成员参与分析制订下列可靠标准。A级证据：干预性研究包括临床试验；观察性研究包括前瞻性一组研究；综合性研究只包括随机临床试验的荟萃分析。B级证据：观察性研究包括回顾性一组研究；病例对照性研究；综性性研究包括其它荟萃分析。C级证据：典型病例分析；观察报告包括病例组，个案报导；共识意见包括已发表的专家组共识。有明显缺陷或设计偏差的文章降低1级使用。根据如下标准确定推荐意见的等级：循证医学标准级一般均可接受的原则，处理病人具有高度临床可靠性（如根据A级证据，或直接能说明所有问题的B级证据中具有肯定正确的证据）。指南级处理病人的推荐意见是可确认一种特殊的策略，或一批处理策略，这些策略具有中度临床可靠性（如根据能直接说明问题的B级证据、决策性分析得出结论，或很强的C级证据共识）。可选择级处理病人的其他策略，是根据初步的，非结论性的，或有争议的证据，或没有已发表资料支持的，或根据专家小组的共识。　　提出制定急诊医学临床策略的理由及所用的方法以枚不胜举。该策略是ACEP临床策略制定过程的产物，包括专家的综述，现存文献；如得不到有关文献，则采用急诊医生的共识。专家观点来源于急诊医生，其他专科医生如外科，以及其他专业团体，如美国家庭医师学会、美国妇产科协会及急诊护士协会。采用他们的意见，加强与提高本策略的编写，临床策略计划每3年修订一次；但如有特殊技术或临床环境改变时，可提出临时性意见。应用范围供在急诊科工作的医生应用。鉴别不清腹痛的诊断　　在急诊科最常遇到的问题是鉴别不清腹痛（UDAP），也称为非特异性腹痛（NSAP）或不明病因腹痛。这类病人甚至在全面的检查、分析后，常常不能找到明确的病因。说明医生在面对腹痛病人时可能遇到很大的困难。对鉴别不清腹痛主要是靠排除严重的病因后诊断。多数病人经过随访是良性的病程，然而也有例外情况，特别是发病早期来院就诊时。老年腹痛病人具有更高的存在严重疾病的倾向。因此对老年人作UDAP的诊断应特别谨慎。　　对诊断UDAP病人从急诊科出院时，应作特殊交待并随时复诊。腹痛原因不明，这一实事必须直接告诉病人。对病人充分告诫及密切的随诊可减少致残率及死亡率。处理病人的推荐意见：对鉴别不清腹痛病人的诊断。循证医学标准的推荐意见：无特殊推荐意见指南级推荐意见：1.对病因不能确定的腹痛病人就诊断为UDAP，而不要诊断为病史、体检及化验均不支持的某种疾病。2.病人离开医院时要向病人交待清楚并作好随诊。可供选择的推荐意见：无特殊意见腹痛评估腹痛部位来自腹部不同病变的腹痛可引起不同腹部区域。然而，这限制鉴别诊断的思路，如果依据疼痛部位是或不是某个特定象限来诊断，可导致误诊。标准化资料汇集首先应详尽询问病史及体格检查，再作鉴别诊断及选择辅助检查。使用标准化病史及体检程序，可提高急诊科诊断阑尾炎的准确性。动态观察对于不明病因的腹痛病人，对可疑阑尾炎病人进行动态观察和反复检查可提高其诊断的准确度。对经过连续观察仍不能确诊的可靠病人，可安排门诊随访。而且是一种合理的策略。体温测量虽然腹腔内感染病人常有体温升高，但其敏感性及特异性有很大差别。没有足够的证据证明体温与腹痛原因之间有明确关联。所以发烧对于腹痛病人的意义并不清楚。在老年人不能依据发热区别内科或外科疾患。多数患急性胆囊炎及急性阑尾炎的老年病人都不发热，但发生穿孔及败血症的比例很高。注意：对于发热病人测鼓膜体温及口腔体温是不可靠的。腹部听诊肠鸣音的听诊有助于腹痛诊断，然而，肠鸣音与腹痛诊断之间的联系未被广泛研究。有一篇报道称，约一半腹膜炎病人肠鸣音正常或增强。急性小肠梗阻病人，肠鸣音可能异常或消失。老年腹痛病人肠鸣音异常，常提示有严重疾病。腹膜炎的腹膜体征传统的训练使急诊医生有一个固有的观念，腹膜有炎症时有明显的腹膜体征，包括反跳痛、咳嗽痛、突然变动体位时腹痛及扣击脚根部引起腹痛。然而，许多研究显示对于腹膜炎病人，腹膜刺激症不是特别敏感和特异。对于腹膜炎病人反跳痛的敏感率为81％，特异性为50％，对于阑尾炎病人，反跳痛的敏感率为63％～76％，特异性为56％～69％。有一组病例不多的报告，咳嗽痛对腹膜炎的敏感率为77％，特异性为80％。直肠指诊许多腹痛病人直肠指诊无特殊发现，直肠指诊有触痛是常见，但不能用以确定腹痛的病理状况。阑尾炎病人直肠局限压痛见于不到一半病人。直肠指诊用作阑尾炎的诊断，其敏感性很低。有一项研究发现右下腹痛病人直肠指诊对诊断并无帮助。在急诊科作肛门指征是得到作大便作潜血试验的标本，以了解有无胃肠道出血。盆腔检查对于急诊科的腹痛病人没有充分依据要求病人作盆腔检查。处理病人的推荐意见：评估腹痛循证医学标准的推荐意见：无特异之标准指南级推荐意见：1.不能仅仅依据腹痛部位作鉴别诊断。2.不能依据是否发热来区别是外科急腹症或内科疾患。可供选择的推荐意见：1.对于不明原因的腹痛病人，动态观察数小时可提高诊断的准确度。2.在进行鉴别诊断前应采集完整的病史，可考虑用一种系统资料收集工具，如程序化表格。3.腹痛病人采集大便作潜血试验。4.女性腹痛病人作盆腔检查。高危病人老年病人及艾滋病人容易产生腹部病理状况的不典型表现，同时增加致残率及死亡率。老年病人老年病人比年轻病人更容易出现有腹痛的严重后果。50岁以后，每增加10岁死亡率及误诊率以指数递增。在一组病例报导中，50岁以上的阑尾炎病人约14％有广泛腹痛及压痛，而年轻病人只有2％出现这种情况。老年阑尾炎病人反跳痛极少见，另外，老年腹痛病人更容易有致命性疾病，如肠系膜血管缺血，腹主动脉撕裂或破裂以及心肌梗死，年轻人这种情况少见。艾滋病人艾滋病人除了常见的腹痛原因，尚有（1）小肠结肠炎，伴有大量腹泻及明显脱水（2）多因巨细胞病毒引起的大肠穿孔（3）因Kaposis肉瘤、淋巴瘤或非典型分枝干菌病引起的肠梗阻（4）因巨细胞病毒或隐孢子虫引起的胆道疾患。某些抗病毒药可产生致命性胰腺炎。处理病人的推荐意见：高危病人循证医学标准的推荐意见：无特异性标准指南级推荐意见:无特异性指导可供选择的推荐意见：认真识别高危病人的不典型表现，以避免误诊。常见的误诊腹痛病人的误诊常常引起渎职诉讼。严重腹痛的病人常常误诊为胃肠炎、胃炎、尿路感染、盆腔炎及便秘。在急诊科致命性腹痛被误诊的有腹主动脉破裂、阑尾炎、宫外孕、憩室炎、内脏穿孔、肠系膜缺血及肠梗阻。腹主动脉瘤破裂在美国腹主动脉瘤破裂（abdominalaorticaneurysm,AAA）是第13位死亡原因。占总死亡病例的0.8％，多数AAA病人既往未作出AAA的诊断。对AAA传统的描写是常见急性背痛、侧腹痛或腹痛，低血压及可触及腹部包块，这是不可靠的，因为同时具有这三联症的病人大约不到25％。误诊的病例可高达30％～60％，主要是由于体征常不可靠。大约25％已知腹主动脉瘤病人，不能触及腹部包块，既不能闻及提示AAA的杂音，亦触不到波动。许多腹主动脉瘤破裂的病人误诊为肾结石，因为这些病人有血尿及侧腹痛，无搏动性包块。其它常见误诊的疾病有憩室炎、胃肠道出血、急性心肌梗死以及肌肉骨骼病变引起的背痛。阑尾炎阑尾炎病人一开始到急诊科就诊时常常被误诊为胃肠炎。虽然阑尾炎可能是被认真分析最深入的一个疾病。但因其表现多种多样，因而在急诊科作出诊断仍相当困难，高达1/3育龄妇女患阑尾炎时被误诊为其它疾病，最常见的是盆腔炎或尿路感染。宫外孕如果医生没有想到病人可能怀孕，则宫外孕就可被漏诊。对于确定妊娠。病史及体征是不可靠的。快速易行的测试?HCG是非常敏感的，如果?HCG阴性，妊娠的可能性极小。心肌梗死心肌梗死可出现上腹痛，如果医生对上腹痛病人没想到心肌梗死的可能，就可产生误诊，老年病人及存在心脏病危险因素的病人发生上腹痛时应做心电图。处理病人的推荐意见：常见的误诊循证医学标准的推荐意见：无特殊意见指南的推荐意见无特殊意见可供选择的推荐意见：1.老年病人及存在心脏病高危因素的病人发生上腹痛时应作心电图。2.育龄妇女腹痛时作妊娠试验；3.50岁以上病人腹痛原因不明作腹部B超声或CT以了解有无腹主动脉瘤。4.诊断为盆腔炎或尿路感染的女病人应考虑是否实际上是阑尾炎腹痛病人麻醉止痛剂的应用　　对于某些病人注射麻醉止痛剂用以帮助诊断是安全的、人道的。可提高诊断的准确度。静脉注射递增量的麻醉剂可消除腹痛，但腹部压痛依然存在，止痛剂减少病人的烦躁。使腹肌放松，这样可能有助于发现阳性体征，没有证据证明使用止痛剂会掩盖腹部体征或者引起死亡率或致残率升高。处理病人的推荐意见：腹痛病人使用麻醉止痛剂循证医学标准推荐意见：无特殊意见指南级推荐意见无特殊意见可供选择的推荐意见：对急诊科的腹痛病人正在诊断过程中，可给麻醉止痛剂。附录在急诊科常用于腹痛病人诊断的影像学和实验室检查项目汇总如下。附录着的文献是具有很大敏感性与特异性。各单位可用这种方法得到最低的敏感性与特异性。各单位自己影像学、实验室能力以及外科会诊的质量的变异系数，将决定这种检查的实用性，按照使用的顺序列举如下。【阑尾炎】CT据1个大学医院报告，可疑阑尾炎病人，大多数均可选用，敏感性100%，特异性95～98%；另有1个社区医院报告有相同的结果。不增强CT用螺旋CT,可不增强。敏感性为90%，特异性为97%。超声波检查最高敏感性为93%，特异性为91%。适用于儿童与妊妇。锝99m白细胞扫描放射性标记白细胞扫描很有效，敏感性为98%，特异性为95%。锝99m球蛋白扫描敏感性为98%。但因术前检查很费时间，且有许多非特异性发现，故此项检查很少被人采用。白细胞计数与C―反应蛋白这两项数值增高，不敏感，特异性更差。【腹主动脉瘤】CT与超声波检查对确定动脉瘤存在的敏感性为100%。对病情稳定的病人，CT能清楚显示有渗漏的动脉瘤。对病情不稳定病人，外科医师不能等待正式报告，应及时处理，否则会延误病情。床旁超声有助确定与排除诊断。MRI能清晰显示主动脉瘤的轮廓血管造影在发现主动脉瘤方面不比超声及CT敏感，急诊不宜应用。【胆道疾病】超声首选检查，敏感性与特异性分别为91%与98%，实用、迅速。核素扫描可作功能检查，敏感性与特异性分别为92%与90%。CT与MRI检查总胆管病变及总胆管结石优于B超，肝功能检查结果升高，对诊断急性胆囊炎的特异性为50%，相对不敏感。白细胞40%病人白细胞数不升高。【小肠梗阻】腹平片首选，敏感性与特异性分别为70%与80%。CT敏感性为94%～100%，特异性为83%～96%，确定病因阳性率为90%。可鉴别小肠梗阻与结肠梗阻。B超敏感性与特异性分别为88%与96%。【息室炎】CT敏感性与特异性为100%。B超分级压迫超声扫描敏感性为84%～98%、特异性为93%～97%钡灌肠敏感性与特异性分别为80%与100%。【宫外孕】阴道超声超声检查的精确度取决于术者的技术，及由β―HCG定量值对妊期的判断。超声波主要检查宫内妊娠，排除宫外孕。如β―HCG值在1000～2000mIU/ml可见妊囊。如β―HCG值<1000mIU/ml,检查宫内妊娠或宫外孕的敏感性均仅17%。经腹B超经腹B超偶尔可发现经阴道失误的宫外孕。【肠系膜梗塞及缺血】血管造影敏感性88%（动脉92%、静脉50%）CT敏感性为82%，特异性为92%。检查静脉阻塞优于血管造影）B超对梗塞敏感性28%，彩色多普勒可鉴别缺血性肠壁与炎症性肠壁，但敏感性28%，腹平片早期正常。晚期有小肠充气，门静脉气体及指压痕。血清磷敏感性变化很大，26%～85%，特异性85%【卵巢扭转】彩色血流多普勒敏感性100%。【胰腺炎】淀粉酶敏感性80%，特异性90%，如超过正常高值3倍，特异性100%，敏感性降到72%。脂酶敏感性97%～100%，特异性83%～98%。CI、MRI及B超这三项均能显示胰腺及周围渗出液。CT能很好显示胰腺坏死病变，有助判断预后。【泌尿系结石】不增强CT敏感性97%～98%，特异性96%～100%静脉肾盂造影敏感性85%～100%，特异性95%～100%超声＋KUB最好敏感性93%，特异性100%单独KUB敏感性60%，特异性77%.【睾丸扭转】彩色血流多普勒敏感性100%。核素扫描敏感性85%～89%，特异性100%。急性扭转应立即请泌尿科会诊，不得因检查而延误治疗。【输卵管炎】白细胞不是敏感指标（敏感性66%）血沉敏感性60%～81%，特异性53%～57%。C反应蛋白敏感性50%～74%，特异性59%～80%。超声敏感性85%，特异性100%。译自：annalofemergencymedicime,2000朱昶、李信、赵洪东译，楼滨城校