骨和关节―家族性腺瘤性息肉病(Familial adenomatous polyposis)

【定义】家族性腺瘤性息肉病（familialadenomatouspolyposis，FAP）以结、直肠多发性息肉为特征，所发生的息肉为癌前病变，十分容易发展为癌。Gardner综合征是以结、直肠息肉以及牙齿异常发育、骨瘤、表皮样囊肿和硬化性纤维瘤等肠外表现为特征的病变，最初认为是一个单独的类型，但现在已被划入FAP的特殊类型。FAP是由5号染色体上的结肠腺瘤性息肉病（adenomatosispolyposiscoli，APC）基因突变所致。【同义词】Bussey-Gardner息肉病、结肠腺瘤性息肉病、家族性结肠息肉病、家族性多发性息肉病等。【发病率】据估计，FAP的发病率为1/7000～1/30000，其中半数以上患者可发生牙齿异常发育和骨瘤，少部分患者发生硬化性纤维瘤和表皮样囊肿。总体来看，FAP在所有结、直肠癌中占不到1%。【诊断标准】FAP的诊断需要：①至少100个结、直肠腺瘤；②APC基因发生致病性的胚系突变；③有FAP家族史，但同时至少具有以下所列病变的一种，包括表皮样囊肿、骨瘤和硬化性纤维瘤。其他与FAP并发的肠外表现有胃肠道上部的腺瘤性息肉、先天性视网膜色素上皮脱落（CHRPE）和甲状腺乳头状癌，同时，肝母细胞瘤和内分泌系统肿瘤的发病危险增高。此外，并发脑肿瘤（特别是髓母细胞瘤）时称为Turcot综合征，其中2/3的病例是由APC基因突变所致。在同样是由APC基因胚系突变所致的家族性浸润性纤维瘤病（硬化性纤维瘤，OMIMNo.135250）中，具有硬纤维瘤的遗传易感性，但结肠息肉仅为少数或没有。【临床特点】结、直肠腺瘤通常在10～20岁时发展为内窥镜可检测到的程度，此后息肉的数量和大小随着年龄的增长而增长，未经治疗的FAP平均在40岁左右发展为结、直肠癌。FAP患者应从10～15岁开始一直到40岁左右，每隔1～2年应进行一次内窥镜检查，如发现腺瘤，应进行预防性结肠切除。肠外表现，特别是表皮样囊肿、牙齿异常发育、骨瘤和CHRPE等经常在腺瘤之前出现，可作为FAP的临床征象。【骨和软组织肿瘤】Gardner综合征在20世纪50年代的描述曾强调其与家族性息肉病的相关性，同时伴有广泛的结肠外表现，包括软组织和骨的病变。最常见的骨和软组织病变为骨瘤、骨皮质增厚、表皮样囊肿和硬纤维瘤病。除此之外，在临床上还出现许多其他软组织肿物，经病理学分析，均为无法明确定义的结缔组织包块，包括脂肪瘤、纤维结构不良性病变、家族性浸润性纤维瘤病、纤维瘤性肠系膜斑块、幼年性鼻咽血管纤维瘤、Gardner纤维瘤和横纹肌肉瘤。硬纤维瘤伴发结肠腺瘤性息肉病现在已得到很好的认识，在息肉病患者中，硬纤维瘤的发生率估计在10%左右。硬纤维瘤病伴发骨折在本书的其他章节描述。特殊的APC突变类型与更高的促纤维肿瘤发生率相关。Gardner纤维瘤与结肠腺瘤性息肉病中的纤维瘤性肠系膜斑块类似，具体在其他章节介绍。这些病变与同一部位发生的硬纤维瘤病相关，可为原发，也可为手术后继发。儿童时期的Gardner纤维瘤可作为结肠腺瘤性息肉病的前哨病变。亦有报道认为，幼年性鼻咽血管纤维瘤与结肠腺瘤性息肉病相关。但亦有人质疑这种相关性是巧合事件还是与APC基因的另外一个变异有关。结肠腺瘤性息肉病的患病个体或家族中偶尔可发生横纹肌肉瘤，但尚未阐明是散发病例还是某种综合征的表现。与结肠腺瘤性息肉病相关的骨病变均为良性的结构不良病变。Gardner综合征的特点是由膜性成骨所致的多发性骨瘤，特别是在颅盖骨和颌骨表面，又称之为象牙样外生骨疣。在组织学上，Gardner骨瘤为成熟板层骨构成的小结节性赘生物，可累及皮质表面，特别是颅骨外表面、颌骨皮质，其他部位罕见。与硬纤维瘤病一样，特殊的APC基因突变与骨病变的严重程度相关。弥漫性颅面骨硬化性改变和牙齿发育异常亦可出现。结肠腺瘤性息肉病所发生的骨病变不发展为骨的其他良恶性肿瘤，如骨母细胞瘤等。【遗传学】APC基因胚系突变为FAP中唯一确定的因素，FAP为常染色体显性遗传，绝大多数具有完全的外显率。然而至少1/5的患者缺乏家族史，因此估计可能携带有APC基因新发生的突变。