肝肺综合征研究进展

【关键词】肝肺综合征

　　肝肺综合征（hepatopulmonarysyndrome，hps）是在慢性肝病和/或门脉高压的基础上出现肺内血管异常扩张，气体交换障碍，动脉血氧合作用异常导致的低氧血症及一系列病理生理变化和临床表现，临床特征在排除原发心肺疾患后的三联征D基础肝脏病、肺内血管扩张和动脉血氧合功能障碍。肺气体交换障碍导致的动脉血液氧合作用异常D肺泡气-动脉血氧分压差上升，低氧血症，是hps的重要生理基础［1，2］。hps是终末期肝脏病的一种严重肺部并发症，临床上主要表现为呼吸困难和发绀。近年人们对hps的研究日益增多，具有重要的临床意义，本文特就hps的研究进展作一简述。

　　1病因及发病率　　引发低氧血症的肝病病因:各种急、慢性肝病均可伴有肺血管异常和动脉低氧血症，最主要的是慢性肝病导致的肝硬化病人，特别是隐源性肝硬化、酒精性肝硬化、肝炎肝硬化及原发性胆汁性肝硬化。门静脉高压可能是肝肺综合征的主要发病因素，并未发现其与肝硬化严重程度具有相关性。研究认为hps的发生发展是多种因素作用的结果，不能单纯用门脉高压或肝功能不全来解释。本病的发病率各家报道不一，各种慢性肝病发病率约5%～29%［3］。而肝硬化患者发生率较高。

　　2病理生理　　肝肺综合征的实质是肝病时发生的肺内血管扩张和动脉血氧合作用异常所致的低氧血症。其基本病理改变为肺血管扩张，表现为:（1）大量前毛细血管扩张;（2）肺基底部动-静脉交通支形成与开放;（3）胸膜“蜘蛛痣”形成，以前毛细血管扩张为主。在尸体解剖中人们发现肝硬化等慢性肝病患者肺部的基本病理改变是广泛的肺内血管扩张和动静脉交通支。动脉性低氧血症是由于血液流经肺脏时血液中的红细胞未得到充分的氧合作用或因血液未流经肺泡而没有被氧合，造成动脉低氧血症。到目前为止，对于肝肺综合征引起肺内血管扩张的机理尚不清楚。但由于肺内血管活性物质的长期作用可引起细胞内环磷酸腺苷（camp）和/或环磷酸鸟苷（cgmp）显著升高，导致缺氧性肺血管舒缩功能失调、肺动脉扩张，可能是本病发生的重要原因。影响肺内血管扩张的可能因素有:（1）扩血管物质活性增加;（2）缩血管物质减少或肺内血管床对内源性血管收缩物质的敏感性下降;（3）神经因素;（4）肺内血管对缺氧的反应性降低;（5）肺内血管生成或发育异常。

　　3发病机制和研究热点

　　hps所致低氧血症最主要原因是肺通气/血流比例失调。hps患者动脉低氧血症的确切发生机制仍不明确。krowka［1］等认为主要因为肺内血管扩张和分流的形成，加之缺氧性肺血管收缩受损和高动力循环的存在，而导致动脉低氧血症的发生。

　　3.1肺内分流的产生hps时由于肝脏功能严重受损，肠源性肺血管扩张物质不能被肝细胞灭活造成扩血管物质增多，如胰高血糖素、血管活性肠肽、前列腺素、血管紧张素-2、γ-氨酪酸、5-羟色胺等;或者为肺内皮局部对肠源性扩血管物质敏感性增加及肝功能障碍时，非肠源性肺血管扩张物质增多，如心房利钠肽、p物质、肿瘤坏死因子、血小板活化因子等。

　　3.2一氧化氮（no）在hps发病机制中的作用hps时肺内毛细血管扩张的原因中，一氧化氮（no）在hps发病机制中的作用成为研究热点。hps时肺内no生成增多，no在肝硬化的高动力循环状态中起重要作用。cremona观察到hps患者呼出气体中no含量是正常人的3倍，肝移植术后3个月患者呼出气体中no含量又恢复正常。hps患者使用一氧化氮合酶（nos）抑制剂亚甲蓝，患者的低氧血症可能得到迅速纠正。肺内nos有两种:诱导型（inos）和内皮型（enos），fallon等［3，4］研究表明hps肺组织和肺血管多为enos活性增强，inos活性无明显变化，说明肺内no生成增多是肺内enos活性增强结果。同时，enos活性增强所致低氧血症、过度通气、a-apo2增加、对新福林反应降低，这些改变都可被nos抑制剂所逆转。hps时肺内enos合成增多的原因，与血浆内的内皮素-1（et-1）水平增加，及肺内enos的合成增多有关［5］。hps患者体内代谢产物的蓄积也是enos合成增多的原因之一。zhang［6］等研究发现是enos的表达和活性明显增强，使no产生增多，同时指出enos的表达和活性、循环血中et-1水平、肺内血管扩张和气体交换三者之间存在相关性，而inos的表达无明显变化。但nunes［7，8］等却发现inos表达增强，使no产生增多，而引起血管扩张。liu［8，9］等研究认为et-1对肺内enos和no的调节是通过一种et受体依赖机制发生的，认为在正常情况下，et-1被血管内皮细胞产生后优先进入血管壁内，与血管平滑肌细胞上的et受体结合，产生缩血管作用，仅有少量进入管腔内，与血管内皮细胞上的et受体结合而刺激no的产生，来拮抗平衡它的缩血管作用;但在hps时，et-1可被肝脏过量生成，并可能通过破损的小管紧密连接进入血循环，产生一种内分泌性扩血管作用，优先与肺脏血管内皮细胞上的et受体结合，增加enos的表达和活性，no产生增多，引起肺内血管扩张。血浆内的et-1水平和肝脏功能损害的严重程度之间有密切关系，可反应肝硬化的程度。目前的共识是:肺血管内吞噬细胞的诱导nos活性表达升高使肺内no产生过多，导致hps发生。1/5页123...5评论（0篇）