肝内胆管结石的临床研究进展

1.1胆道细菌感染与许多胃肠疾病发生关系密切的幽门螺杆菌，因其在胆汁内生长受限，故很少考虑它与肝胆疾病的关系。幽门螺杆菌不但存在于肝内胆管组织中，还有利于肝内胆管结石的形成，并且因加速胆管上皮细胞的动力活性，可能与胆管癌的发生也有关；弯曲杆菌在肝内胆管结石患者胆汁尤其在胆管上皮细胞中的高检出率，提示弯曲杆菌而非螺杆菌在肝内胆管结石形成中具有重要的发病学意义［4］。于宏［5］等报道，肝内胆管结石患者胆汁细菌培养阳性率为94.2%，结石细菌培养阳性率为96.7%，胆汁和结石培养出的细菌种类均以肠球菌属细菌占首位，其次为大肠杆菌和克雷伯菌。maki［6］提出，大肠杆菌可分泌β-葡萄糖醛酸酶，此酶可分解胆汁中结合胆红素为游离胆红素，并与钙结合形成胆红素钙结石；并认为细菌感染在结石形成过程中起决定性作用。但进一步研究显示，患者胆汁游离胆红素升高的程度并不与β-葡萄糖醛酸酶一致。即使在完全测不出β-葡萄糖醛酸酶活性的胆汁中，结合胆红素仍可被水解，说明β-葡萄糖醛酸酶并非引起结合胆红素水解的唯一因素和途径［7］。

1.2胆管狭窄引起的胆汁淤滞孟翔凌［8］等在肝内胆管结石1795例外科治疗中报道，合并胆管狭窄为32.1%，首次胆道手术合并狭窄为22.3%，二次为35.8%，三次为67.2%。说明肝内胆管狭窄引起的胆汁淤滞是肝内胆管结石形成、残留和复发的重要原因之一。胆汁淤滞伴细菌感染是肝内胆管结石形成的公认原因，在动物实验结石模型制备中，胆汁淤滞伴细菌感染组的成石率最高也说明了这一点［9］。如没有胆汁淤滞，胆道内虽有细菌，胆红素颗粒可随胆汁排除，不易形成结石。

1.3胆道寄生虫病中华分枝睾吸虫感染是最早确定与肝内胆管结石形成有关的寄生虫病，胆管内寄生的虫体和虫卵，均可成为结石的核心，甚至结石的大部分可由虫体构成。比中华分枝睾吸虫感染更为常见的是蛔虫病，胆道内的蛔虫可以向上进入胆道内到达肝内胆管，蛔虫在胆道内的残体、虫卵和其导致的胆道感染，致使肝胆管狭窄、肝内胆管结石形成。中华分枝睾吸虫感染及胆道蛔虫均多侵犯左侧肝管这也是对临床上所见的肝内胆管结石多位于左侧的一个解释［10］。胆道内寄生虫病可以通过直接和间接的方式形成结石，它既可引起感染，又可造成梗阻。

1.4胆系解剖异常matsumoto［11］在研究中发现，无论肝内胆管结石存在与否，肝胆管系统的狭窄和扩张在形态学上是一致的，而且肝内胆管狭窄的部位在肝门的近端附近。根据grayd［10］的组织胚胎学观点，肝内胆管起源于肝门部的肝细胞，然后与起源于肝外胆管系统上皮的肝外胆管相连续，易发生管径差异。肝内胆管狭窄可能是先天形成的。由于肝内胆管走向迂曲和开口的变异、与汇入胆管的角度变小，导致该支胆管胆汁引流缓慢、胆汁淤滞或不能排空，特别是高位胆管狭窄是肝内胆管结石的高危因素。