肝脓肿

临床上常见的有细菌性肝脏脓肿和阿米巴性肝脏脓肿。

一、细菌性肝脏脓肿

（一）病因和病理

细菌性肝脏脓肿（bacterialliverabscess）由化脓性细菌引起，又称化脓性肝脏脓肿（pyogenicliverabscess）。

细菌可经下列途径入肝：

①门静脉：如阑尾炎、菌痢等，细菌随门静脉血流入肝；

②直接经胆道上行：较多见，常伴有胆道结石和胆道感染，细菌经胆汁逆行入肝；

③肝动脉：患者存在其它部位的感染灶，细菌由局部进入血液循环并随肝动脉血流入肝定植；

④肝下或膈下感染直接蔓延；

⑤开放性肝损伤细菌直接从创口入肝；

⑥先天性肝囊肿继发感染，其感染途径不明。

有些原因不明的肝脏脓肿，称隐源性肝脏脓肿，约25％伴有糖尿病。

引起细菌性肝脏脓肿最常见的致病菌是大肠杆菌（多见于经胆道途径）和金黄色葡萄球菌（多见于经肝动脉途径），其次为链球菌和类杆菌属等。化脓性细菌入肝后，形成单个或多个小脓肿，直径数毫米至数厘米甚至更大。

（二）临床表现

肝脏脓肿一般起病较急，主要表现为：

1．寒战、高热

是最常见的症状。体温可高达39～400C，热型为驰张热，伴有大量出汗、脉率增快等感染中毒症状。

2．肝区疼痛

呈持续性钝痛或胀痛，系因肝肿大引起肝包膜急性膨胀所致。若炎症刺激横膈或向胸部扩散，可出现右肩放射痛或胸痛等。

3．全身症状

主要表现为恶心、呕吐、食欲不振、乏力等。因肝脓肿对机体的营养消耗大，患者在短期内出现严重病容。

肝区压痛和肝肿大最常见。脓肿巨大时，右季肋部或上腹部饱满，局部皮肤可出现红肿、皮温升高，甚至可见局限性隆起。若能触及肿大的肝脏或波动性包块，则触痛和腹肌紧张明显。

5．辅助检查

实验室检查：白细胞计数和中性粒细胞百分比明显升高，肝功能血清转氨酶升高。

X线检查：有时可见肝阴影增大，右侧横膈抬高，可伴有反应性胸膜炎或胸腔积液（图）。

B超：表现为肝脏病变内部液性无回声暗区，脓肿壁厚呈强回声，内壁不光滑，病变后方回声增强（图）。B超可明确脓肿部位、大小，阳性符合率在96％以上，为首选的检查方法。必要时可作CT检查。

CT：平扫呈圆形或卵圆形低密度区，脓液密度稍高于水，边缘多不清楚；增强扫描脓肿壁呈环状强化，脓液不强化，典型的病例呈“环征”或“靶征”表现（图）。

MRI：表现为T1加权像为圆形或卵圆形低信号，其周围有一圈稍低信号环，T2加权像脓腔呈高信号（图44-2-3）。

肝右叶脓肿向膈下间隙穿破，形成膈下脓肿，穿破膈肌形成脓胸；左肝脏脓肿可穿破心包，引起心包积脓；脓肿溃破入腹腔可引起腹膜炎等。

（三）诊断和鉴别诊断

根据病史，结合B超等辅助检查，多数诊断不难。对一些临床上表现不典型的患者必要时可在B超引导下施行诊断性穿刺，抽出脓液即可诊断本病。

细菌性肝脏脓肿主要应与阿米巴性肝脏脓肿鉴别，后者具有起病缓慢、常继发于阿米巴痢疾、脓液呈巧克力色、内可找到阿米巴滋养体、抗阿米巴药物治疗有效等特点。

临床上有时还需要与炎性肝细胞肝癌相鉴别。后者常伴有肝炎后肝硬化、AFP升高，抗炎治疗无效，B超、CT显示肝脏实质性占位。对病史较长的肝内胆管结石伴有肝脏脓肿的患者应注意同时存在胆管细胞癌的可能。

1．非手术治疗

对急性期肝局限性炎症，脓肿尚未形成或多发性小脓肿，应非手术治疗：

（1）积极治疗原发灶；

（2）加强全身对症支持治疗，给予充分营养和能量，纠正水电解质紊乱，也可配合中医中药治疗；

（3）抗生素应用：未明确致病菌前，先根据肝脏脓肿的常见病原菌选用广谱抗生素，之后根据细菌培养和抗生素敏感试验结果调整用药；

（4）单个较大的脓肿可在B超引导下经皮肝穿刺引流并反复冲洗后注入抗生素。B超穿刺可多次进行，必要时置管外引流，待脓腔小于2cm后即可拔管。目前大多数肝脏脓肿可经非手术疗法治愈。

2．手术治疗

（1）脓肿切开引流：适应于较大脓肿估计有穿破可能或已穿破引起腹膜炎、脓胸者；或胆源性肝脏脓肿需同时处理胆道疾病；或慢性肝脏脓肿非手术治疗难以奏效者。

脓肿切开有经腹腔和腹膜外两种途径。近年来由于B超引导下穿刺引流的应用，目前经腹膜外脓肿切开引流术已较少应用；

（2）肝切除术：适用于慢性厚壁肝脏脓肿和脓肿切开引流后脓肿壁不塌陷、留有死腔或窦道长期不愈、胆瘘或存在肝内胆管结石等肝脏其它疾病需要同时切除肝叶者。

二、阿米巴性肝脓肿

阿米巴性肝脏脓肿（amebicliverabscess）是肠道阿米巴感染的并发症，绝大多数单发，主要在《内科学》中讲授。