肝损伤92例诊治体会

随着交通业及建筑业的发展，肝损伤的发病率呈增加趋势，占腹部创伤施行剖腹手术病人的25%～30%［1］。因此，如何及时恰当治疗肝损伤，仍是外科医生感到棘手的问题。1999～2004年我们共收治肝损伤患者92例，现将其诊治体会结合文献进行讨论，告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组共92例，男65例，女27例，年龄6～68岁，其中15～35岁64例，占69.6%。致伤原因多为直接暴力，其中撞伤42例，挤压伤20例，锐器伤16例，坠落伤14例;闭合性损伤79例，开放性损伤13例;单纯性肝损伤38例，合并腹内脏器损伤42例，腹外器官损伤33例，有3个以上器官损伤21例。左半肝损伤22例，右半肝损伤67例，肝左右均损伤3例，伴肝周重要血管损伤6例。

1.2治疗方法血流动力学稳定的14例单纯性肝损伤在CT动态监测下行非手术治疗痊愈，余78例剖腹探查后明确伤情，迅速处理肝损伤，然后对合并的脏器损伤作相应处理。其中14例肝轻型损伤行单纯缝合或电凝止血加肝周引流处理，53例中型和部分重型肝损伤采用肝实质创面选择性血管结扎后单纯缝合25例，网膜填塞16例，网膜加明胶海绵填塞5例，ZT胶粘合7例，11例重型和极重型肝损伤采用肝动脉结扎4例，2例同时行纱布条肝周填塞;行清创性不规则肝叶切除术9例。

2结果

全组死亡15例，病死率为16.3%。10例死于围手术期的休克及大量输血所致凝血病：晚期死亡3例，其中2例死于多器官功能衰竭，1例死于膈下脓肿所致败血症;4例行再次手术，其中2例死于因再出血而手术时的失血性休克。

3讨论

3.1肝损伤的诊断在开放性肝损伤时，诊断并不困难。闭合性肝损伤时有时会误诊和漏诊。尤其在复合性伤时，尤应注重。笔者认为，大凡腹部外伤者，应首先考虑有肝损伤。条件许可时可行B超或CT检查帮助诊断，B超或CT检查可明确诊断各型肝破裂。腹部外伤时，腹穿抽到不凝鲜血，应考虑到肝脾破裂。怀疑肝损伤时腹腔穿刺是证实诊断的一种简便有效的方法，应列为常规检查手段，本组腹穿阳性者83例，阳性率90.2%。

3.2肝损伤的分级肝脏损伤，可因损伤大小、深度、是否涉及Glisson系统大的管道、是否伴有邻近重要器官及大血管的损伤，迥异极大。因此，为了便于肝脏损伤程度的描述及表达，为了便于临床上手术术式的选择，对肝脏损伤程度予以分级是十分必要的，肝脏损伤的分级标准，应具备如下要点：简要明了;易于把握;与手术术式的选择相吻合。目前，多采用Calne肝损伤程度分级［2］，见表1。

表1Calne肝损伤程度分级
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目前国际上尚无统一的肝损伤分级标准，虽然临床上多采用Calne的分级，但较为繁琐。我们在处理肝损伤时依据以下分级标准，这样的分级简单明确，便于肝损伤的术式选择。见表2。

3.3非手术治疗肝损伤的选择Pachter［3］对160例肝钝伤在CT监测下行非手术治疗成功率达97%，本组对经CT证实的Ⅰ级肝损伤11例，Ⅱ级肝损伤3例，于伤后24h以内入院，入院时血流动力学平稳，无脏器合并伤及腹膜刺激征，经非手术治疗痊愈，成功率达100%，可能与笔者非手术指征控制严格有关，有笔者［4］将少数Ⅲ级肝损伤亦行保守治疗，而且取得成功。但是笔者认为肝损伤非手术治疗的指征是严格的，必须是内出血征象不明显，血流动力学平稳，有CT监测条件的单纯性肝钝伤。不宜轻易放宽肝损伤非手术治疗的指征。

表2肝损伤分级

3.4肝损伤的手术处理有明确出血征象的Ⅰ、Ⅱ级肝损伤，单纯清创缝合多可止血。肝损伤较深时，单纯缝合轻易遗留残腔形成肝内血肿及脓肿，术后易致胆漏。深度小于3cm的肝实质裂伤行创面血管胆管结扎后，采用国产ZT胶行创面粘合7例，术后恢复良好。深度大于3cm的Ⅲ级肝损

伤在扩创直视下结扎撕裂血管和胆管后，置入带蒂大网膜填塞可明显减少术后感染、出血及胆漏等并发症，本组施行16例效果良好。严重肝损伤的顽固性出血及清创行肝叶切除术后仍出血者，若阻断第一肝门出血可减少时，即为肝动脉结扎的适应证。本组施行4例，2例同时行纱布条肝周填塞，另2例同时进行清创性肝叶切除。前2例术后均死于再出血。肝动脉结扎后再出血的原因可能在于副肝动脉的存在，据统计38%的人有副肝动脉，且副肝动脉变异较多，可来自肠系膜上动脉或膈动脉。另外12%的右肝动脉可来自肠系膜上动脉。由于右肝叶创伤较多，若忽略右肝动脉的变异仅结扎肝固有动脉是不够的。所以该术式是否有效，术中要仔细观察肝动脉结扎后有无活动性出血。处理严重复杂的肝损伤时，肝叶切除较为合理，但在肝损伤失血性休克的情况下规则型肝叶切除死亡率高达50%［5］。笔者采用清创性不规则肝叶切除治疗重型或极重型肝损伤9例，死亡3例。2例死亡于合并肝后下腔静脉撕裂伤术中失血性休克，1例死于术后多器官功能衰竭，该术式清创止血彻底，术后出血及感染率较低。在处理严重的肝损伤时，如下几点需非凡强调：确保输血输液入路畅通;充分显露术野是处理严重肝损伤的基本条件;认真确切止血：一是结扎止血，二是大血管损伤的缝合修补;切除碎裂毁灭失活的肝组织，要非凡注重多管道多部位的通畅引流，否则术后易发生腹腔感染及脓肿;纱布填塞压迫，这一措施虽不是处理严重肝损伤的上策，但对于某些严重肝损伤因技术条件及患者当时病情所限被迫采用乃为有智之举，否则片面追求满足彻底的处理，可导致失去抢救机会的可能，在医疗技术条件及患者病情所答应的情况下，对严重复杂的肝损伤应果断地不失时机地施行清创性肝叶切除术，可明显地减少患者术中出血量，降低患者死亡率。参考文献1FeliciannoDV，AldretJS.Managemementof1000consecutivecasesofhepatictraumaAnnSurg，1986，204：438.2CalneRY，WellsFC，FortyJ.Twentysixcasesoflivertrauma.BrJSurg，1982，69：365-368.3PachterHL，BeppuM，MattoxKL.Significanttrendsinthetreatmentofhepatictraumaexperiencewith411injuries.AnnSurg，1992，215中华肝胆外科杂志，1999，5：187.5MooreEE，FukuzakiT，HirshhergAl.Criticaldecisionsinthemanage-mentofhepatictrauma.AmJSurg，1984，148：712.