22例肝腺瘤的临床治疗体会

【中图分类号】R735.7【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2009）11-0115-02肝腺瘤（hepaticadenoma,HA）是临床较少见的肝脏良性肿瘤,至1997年国外文献报道300例,国内报道42例,近年来有关HA的报道有所增多。临床上较难与肝脏恶性肿瘤相区别，其本身又有恶变的可能。为加强对此病的认识,我们将近年来我院收集的22例肝腺瘤诊治过程总结如下,并结合国内外相关文献对其诊治加以探讨。1临床资料1.1一般资料　本组22例中,男6例,女16例,年龄为24～51岁,平均年龄为37岁。无任何症状体检时被发现8例,胀满、纳差、恶心或右上腹隐痛不适就诊12例,急性腹腔内出血就诊2例。1.2实验室及影像学检查　实验室检查血细胞计数及肝功能均正常,22例中有4例HBsAg,HBeAb,HBcAb阳性,其余均未异常,AFP均正常。全部病例行B超检查,其中报告肝脏占位性质待定10例、疑为肝癌12例;16例行CT检查,诊断肝癌4例、肝血管瘤2例及HA6例,其余性质待定。8例行MR检查,诊断肝癌4例,HA4例。1.3治疗方法及结果　4例行保守治疗,18例行肝部分切除术,手术过程顺利,病愈出院。组织病理学检查均证实为HA,其中位于左肝的10例,位于右肝的8例。瘤细胞多为单发性圆形或椭圆形肿瘤,边界清楚,包膜完整14例,无包膜4例。瘤体直径为2～7cm之间居多,6例瘤体直径超过10cm,最大的为15cm。瘤体内无汇管区胆管,瘤内细胞由1～2层肝细胞呈梁索状等形状排列,大小较一致,常大于正常肝细胞,无核分裂象,网状纤维分布正常,缺乏CD34阳性反应。2讨论2.1病因　肝腺瘤的确切病因尚不清楚,国外文献报道认为可能来源于胚胎期孤立的肝胚细胞团,与口服避孕药和类固醇激素及合并Ⅰ型糖原累积症有关。但本研究统计有口服避孕药史仅3例,口服类固醇激素1例,患有肝糖原累积症2例。国外报道发病年龄多为生育期妇女,儿童少见；男女比例亦无明显差别。因此,本病的病因及发病机制尚有待进一步研究。2.2病理特点　肝腺瘤极少发生在肝炎、肝硬化基础上,本组仅1例有肝硬化,4例有乙型肝炎或丙型肝炎史。本病以单发多见,且以肝右叶居多。肿瘤形态规则,呈圆形或类圆形,多数包膜完整,或虽无包膜,但境界清楚,表面血管丰富。直径最大可达40cm,切面呈棕黄色或黄色,其中央部变形或出血。细胞可呈多边型,界限清楚,稍大于正常细胞,嗜酸性颗粒状胞浆,核圆型,大小较一致,可见较大的核,但无畸形核。镜下无Kupffer细胞,内含血管但无胆管。2.3临床特点　本病多见于中青年女性,发病年龄在15～45岁,大多在20～39岁之间,偶有报道男性、儿童及未曾服用过口服避孕药的妇女罹患此病。HA症状无特异性,多数患者早期无不适症状,据文献报道约半数无自觉症状,有42.1%表现为右上腹痛,约有17.2%～30%以急性腹腔内出血就诊。本研究所总结的11例中,8例无症状,12例有不同程度的右上腹痛,2例有腹腔内出血符合上述规律。右上腹部不适与肿瘤压迫邻近器官有关,若瘤体内出血时可出现贫血、黄疸等症状,瘤体破裂可导致低血容量性休克和腹内出血,病死率较高。2.4诊断和鉴别诊断由于本病临床表现缺乏特异性,又无特异性的血清学指标,给本病的诊断带来了困难。肝腺瘤的B超显示病变边界清楚、形态规整,呈稍低或低回声,部分可见低回声晕,彩色多普勒显示肿块内有较丰富的门脉样血流和低速动脉样血流。CT表现为稍低或低密度,动态增强扫描见动脉期和门静脉期均轻度强化,并可见假包膜。MRI表现为T1WI和T2WI上以高信号为主的混杂信号,用脂肪抑制后T1WI上的高信号无变化,绝大多数有假包膜,且在门脉期或延迟期出现轻度强化。经皮细针肝穿刺行细胞学检查因受术者和病理医生经验和腹腔出血危险性的限制,其准确率也不能够达到100%。因此,需要综合各种方法进行判断,才能够做出准确的诊断。2.5治疗HA虽为良性肿瘤,但因术前难以与肝癌准确区别,且有出血及恶变的危险,故目前大多数学者主张手术切除是最为有效的治疗方法。亦有学者发现在停用口服避孕药后有些肝细胞腺瘤患者肿瘤可发生退化,故认为在能确诊为HA的患者中,瘤体大于5cm的应积极行手术治疗;小于5cm的肿瘤,若无症状或症状较轻者,在停用口服避孕药的情况下,定期行CT或B超检查;若继续增大,则行手术治疗。口服避孕药在所有病例中均应禁止,放疗或化疗对此疾病通常无效。对于因肝细胞腺瘤破裂所致腹腔内出血,Croes有2例治疗经验。其中1例经保守治疗分别于2～4月后行肝叶或肿瘤切除术。另1例行急诊肝部分切除术。本组22例中18例行肝叶和肝段切除,术后均顺利痊愈出院。手术方式上还需注意肿瘤包膜内剜除的残留包膜易复发,应避免采用。对无法切除的腺瘤可作肝动脉结扎或加肝动脉栓塞术,对制止肿瘤增大,防止肿瘤破裂出血可起到一定作用。HA的最终确诊依靠病理诊断,我们认为在术中应加强病灶的观察。若发现肿块为孤立性的,周围无卫星灶,且有完整包膜与肝实质分界清楚,此时就应考虑到HA的可能。对诊断有疑问者,应作术中快速冰冻切片检查,以明确诊断,避免不必要的手术范围扩大和化疗泵植入等针对肝恶性肿瘤的手术操作。因此,对于术前诊断不明确,无法与肝癌相区别者以及有症状的较大肝占位病例,只要无手术禁忌,均应及早探查,以防延误诊治。