感染性心内膜炎

感染性心内膜炎Infectiveendocarditis，IEInfectiveendocarditisI33.0（一）在各种瓣膜病、先天性心脏病中，有几种容易并发感染性心内膜炎，例如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全、室间隔缺损等。不易合并感染性心内膜炎的例如重度二尖瓣狭窄（尤其合并心房颤动）、房间隔缺损等。（二）确诊感染性心内膜炎的直接证据应该是细菌学检查（血培养）。超声心电图发现赘生物回声支持感染性心内膜炎诊断，未发现赘生物也不能排除此诊断，需密切依靠临床其他资料。血液学和免疫学检查的发现常常是非特异的。叶任高：《内科学・第六版》感染性心内膜炎为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成。赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞。瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位、腱索或心壁内膜。而动静脉瘘、动脉瘘（如动脉导管未闭）或主动脉缩窄处的感染虽属动脉内膜炎，但临床与病理均类似于感染性心内膜炎。根据病程分为急性和亚急性。焦增绵：《中西医临床心血管病学》感染性心内膜炎，简称IE。病因不仅有细菌，还包括真菌、立克次体等其他微生物。因此，细菌性心内膜炎这一名称则显得不够全面，而用感染性心内膜炎代替。IE主要表现为发热、贫血、原有或新出现的心脏杂音、血管栓塞及免疫反应的临床征象。IE可发生于正常心脏，但更易发生于有病变的心脏，如：风湿性心脏瓣膜病变，先天性心脏病，瓣膜退行性病变，二尖瓣脱垂。IE的发生年龄近40年来从平均37岁提高到目前的55岁左右。有文献表明，尽管采用有效的抗生素或手术治疗，IE的平均死亡率仍高达30%以上。IE是因为致病微生物侵入血流，在心脏瓣膜或心腔内膜（包括大血管内膜）上形成的感染性病变，形成由血小板、纤维蛋白、红细胞、白细胞和病原微生物组成的赘生物。易患IE的心脏疾病总有其独特的血液动力学因素。Rodbard指出其特点为：血液流经一个狭窄的孔道产生高速喷射血流，从高压力区流向低压力区，在低压力区损伤某些部位的内皮表面，损伤部位血小板-纤维蛋白附着，在菌血症期间发生IE。例如：二尖瓣关闭不全时，在二尖瓣的左房侧发生IE。而侵袭力强的细菌（如：金黄色葡萄球菌）则会侵犯正常瓣膜而发生IE，此时不一定伴有基础心脏疾病。本病的易患因素：IE的发生经历了从多发于风湿性心脏病到先天性心脏病的变化，目前工业化国家则以发生于退行性瓣膜病变（包括二尖瓣脱垂）及正常瓣膜上发生的IE为主。Fernicola和Roberts报告了63例单个二尖瓣IE的尸检结果，67%为既往正常的瓣膜上发生的IE，这其中约一半有至少一个易患因素，如静脉药物成瘾，酒精成瘾，血液透析等。大多数为葡萄球菌感染，并且可能在身体其他部位有感染病灶。Pelletier和Petersdorf报告125例IE中有28%发生于正常瓣膜。IE患者经治愈后，可能由于遗留瓣膜畸形易再发IE，这称为心内膜炎素质（endocarditisdiathesis）。在瓣膜性心脏病中以二尖瓣和主动脉瓣的轻中度关闭不全最易发生IE；在先天性心脏病中以法乐四联征、大动脉转位、未修补的室缺、动脉导管未闭、二瓣化主动脉瓣伴主动脉瓣狭窄或返流的患者易患IE。在最近20年来，接受人造瓣膜置换术，静脉药物成瘾者及老年患者的IE增多，其致病菌多为葡萄球菌，更趋于造成急剧的瓣膜损坏，临床上需引起注意。在美国大约25%IE发生于静脉药物成瘾者。原有数据库资料（一）急性感受染性心内膜炎：致病菌主要为葡萄球菌；溶血性链球菌、肺炎球菌、革兰阴性杆菌、真菌亦可致病。（二）亚急性感性心内膜炎：最常见的病原菌是草绿色链球菌，其次为金黄色和表皮葡萄球菌、肠球菌、革兰阴性杆菌及真菌，立克次体及衣原体也可致病。原有数据库资料（一）急性感染性心内膜炎的病人，60%心脏原无异常，通常由机体其他部位或全身性感染时，病原直接侵犯心内膜所致。（二）亚急性感染性心内膜炎：病人多先有心瓣膜病或先天性心脏病。一般情况下，细菌进入血流后，由于机体防御机制作用而被消灭，但当心血管内膜存在病理损害或缺陷时，细菌即在损害部位粘着，继之有血小板和纤维蛋白附着。成为赘生物的基础，使细菌能够在局部滋长繁殖；当赘生物破裂时，细菌被释放进入血流。此外，细菌亦可经毛细血管到达心瓣膜，形成赘生物。袁孟彪：《医师速查丛书・内科速查-第一册》（一）症状：几乎均有发热，多在午后和夜间体温上升，伴寒战、盗汗、头痛、背痛和肌肉关节痛，可突发心力衰竭。（二）体征：1．心脏杂音：由基础心脏病及心内膜炎引起。新出现的杂音及杂音性质和强度的改变更易发生于急性，以主动脉瓣关闭不全的新杂音为最常见。2．周围体征：（1）瘀点：常见于锁骨以上的皮肤、口腔及结膜，病程长者较多见。（2）指（趾）甲下线状出血。（3）Roth斑：为视网膜卵圆形出血斑伴中心呈白色，以亚急性多见。（4）Osler结节：在指（趾）垫部出现豌豆大小的紫红色痛性结节，多见于亚急性。（5）Janeway损害：在手掌或足底出现的出血性红斑，直径1-4mm，主要出现于急性。（6）杵状指（趾）：只发生于部分亚急性。3．其他：部分亚急性病例出现脾大、贫血等非特异性表现。高世明：《现代医院诊疗常规》（一）症状：大多有发热，亚急性者起病隐匿，有全身不适、软弱无力、食欲不振和体重减轻等表现。呈弛张热，一般低于39℃，午后和晚上较高，伴寒战和盗汗，头痛、背痛和关节酸痛常见。急性者，呈暴发性败血症过程，高热伴恶寒战栗，常诉头、胸、背和肌肉关节痛，突发心力衰竭常见。（二）体征：1．心脏杂音：除急性早期外，几乎均有心脏杂音，由原有心脏病和/或感染性心内膜炎所致。杂音改变和新出现的杂音更可能发生于急性，尤以主动脉瓣关闭不全的新杂音常见。2．周围体征：（1）淤点，可出现于任何部位，以锁骨上皮肤、口腔粘膜和结合膜更常见。（2）指（趾）甲下裂片状出血。（3）Roth斑，为视网膜的卵圆形出血斑块伴中心呈白色。（4）Osler结节，为在指和趾垫出现豌豆大的红或紫色痛性结节。（5）Janeway损害，在手掌和足底有直径1-4mm的出血红斑。以上各种改变可能由微血管炎或微血栓所致，现已少见。（6）杵状指和趾，仅见于20%的亚急性病程大于6周者。焦增绵：《中西医临床心血管病学》以往将IE分为急性和亚急性，实际上两者之间有很大交叉，特别是在特定菌属感染时更为明显。临床上更为有用的分类是按感染发生的对象分为：自身瓣膜IE；人工瓣膜IE；静脉注射药物成瘾者IE。IE是多系统疾病，临床表现多种多样。典型的临床表现为：发热，贫血，心脏杂音和栓塞现象（Fever，Anemia，MurmurandEmbolism，英文简称为FAME）。1.发热：发热是IE的常见症状。约90%以上的患者出现发热，常伴有畏寒、夜汗、倦怠、纳差和消瘦等症状。但是，充血性心力衰竭、肾功能衰竭、全身衰竭和老年IE患者可以体温正常。发热持续一周以上，有基础心脏病等易患因素需考虑为IE。2.心脏表现：85%以上的IE患者在病程中可闻及心脏杂音。除了原有心脏病的杂音外，也有新出现的心脏杂音。急性感染性心内膜炎早期可能听不到心脏杂音，以后可能出现。所以，仔细、系列化的体检非常重要。新出现的返流性杂音的患者，90%以上将发生充血性心力衰竭，而心力衰竭是IE最致命的并发症。心脏杂音是IE的重要体征。IE的感染还可以向瓣环扩展，引起瓣环脓肿，心脏传导系统破坏，造成新的传导阻滞。有时会形成细菌性主动脉瘤。冠状动脉发生细菌性栓塞可能造成心肌梗塞。3.皮肤表现：IE有一系列的皮肤表现，包括瘀点，Osler结，甲床下线状出血和Janeway损害。瘀点见于20%～40%的IE，病程长者更多见。由于细菌性血管炎和微血栓引起皮肤瘀点，多见于眼结膜、上腭、颊粘膜和四肢。Osler结是出现于指、趾的掌面皮下小结节，红色有压痛，也出现于大、小鱼际处。多见于亚急性IE，可能和机体对于细菌性微栓塞的免疫反应有关。但是，Osler结并非IE所特有。系统性红斑狼疮、弥漫性淋球菌感染、溶血性贫血及动脉插管术相关的情况均可出现Osler结。IE患者的Osler结发生率为10%～15%。约有15%的IE患者出现指甲下线状出血，和外伤所致者无法区别。其指甲近端出现的线状出血较远端的更有意义。Janeway损害是出现于手足底的出血斑，无压痛。发生率小于10%，多见于金黄色葡萄球菌引起的急性IE。4.眼部表现：球结膜出血很常见，但容易漏诊，体检时须加以注意。眼底检查如发现视盘附近的卵圆形出血点，其中心部发白，这称为Roth点，提示IE的可能。有个案报告肺炎球菌和放线杆菌性IE的眼内菌栓接种，引起全眼炎。5.肌肉骨骼表现：IE患者可出现关节痛、关节炎、肌肉痛和腰背痛。5%～10%的IE患者发生低位背痛，多由于转移性的椎间盘间隙和椎体感染所致。免疫反应可造成非定位性的关节肌肉疼痛。6.脾肿大：40年前，脾肿大极为常见，现渐少见。脾肿大和IE的病程有关，急性期较少见。1987年Terpenning等报告IE有17%发生脾肿大。7.血管表现：IE患者可由于大动脉滋养血管发生细菌性栓塞或大血管壁受到感染而发生细菌性大动脉瘤。颅内动脉若发生细菌性动脉瘤会出现固定性头痛，要及时确诊，以免破裂后危及生命。腹主动脉、瓦氏窦和冠状动脉均会发生细菌性动脉瘤。8.神经症状：IE可发生中枢血管栓塞、脑出血、脑脓肿，偶见脑膜炎。由此造成相应的症状、体征，包括：脑卒中、头痛、癫痫和中毒性脑病。9.肾脏表现：肾动脉栓塞会造成肾脏节段性梗塞，出现肉眼血尿，腰痛和高血压。免疫复合物沉积造成的节段性或弥漫性肾小球肾炎，表现为镜下血尿，蛋白尿及肾功能异常。近年已不多见。袁孟彪：《医师速查丛书・内科速查-第一册》（一）血液：急性表现为白细胞计数增加，明显核左移。亚急性常有贫血，为正常色素正常细胞性；白细胞升高不明显。血沉增快。（二）血培养：为诊断感染性心内膜炎的最重要方法，亚急性未经治疗者，在第一天间隔1h采血1次，共3次；若次日未见细菌生长，重复采血3次，而后开始抗菌治疗；已用过抗生素者停药2-7d后采血。急性者在3h内每间隔1h采血1次共3次，而后开始治疗。（三）超声心动图：对赘生物的诊断敏感性较高，特别是经食管超声可检出5mm的赘生物。赘生物≥10mm时发生动脉栓塞的危险性较大。此外可发现瓣叶结节、穿孔、粘连及瓣环脓肿等。（四）心电图：主动脉瓣环或室间隔脓肿可致房室或室内传导阻滞。高世明：《现代医院诊疗常规》（一）常规检查：1.尿液：常有镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿提示肾梗死。红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球肾炎。2.血液：白细胞计数明显增加，贫血常见。3.血沉：几乎均增快。（二）免疫学检查：25%患者有高丙种球蛋白血症。80%患者出现循环中免疫复合物。50%患者类风湿因子试验阳性。血清补体减低见于伴有弥漫性肾小球肾炎患者。（三）血培养：是证实感染性心内膜炎的重要方法，对近期内未接受过抗生素治疗患者、血培养阳性率可高达95%以上。1.血培养阴性原因：（1）血培养前已使用过抗生素；（2）病原体种类增多和细菌本身变异，而医院仍做常规培养；（3）标本采集技术缺陷，如血量不足、抽血次数不足；（4）IE可以间歇排菌，存在无菌期。抽血时正遇上无菌期则血培养可阴性；2.提高血培养检出率方法：（1）尽量在应用抗生素前做血培养；（2）每次抽血量要多，应达10ml或更多；（3）已用过抗生素者若病情许可，停药1周后做血培养；病情不许可者，将其血标本用培养基液稀释20倍再培养；（4）延长血标本培养时间；（5）开展多种培养手段，包括需氧、厌氧、特种培养、真菌培养；（四）X线和心电图检查：对感染性心内膜炎无特异性。（五）超声心动图：经胸超声检查可诊断出50%-75%的赘生物，经食管超声检查的敏感性高达95%以上，能探测出5mm的赘生物。未探出赘生物，不能排除感染性心内膜炎。焦增绵：《中西医临床心血管病学》（一）血培养：疑为IE的患者进行血培养是最重要的实验室检查，可以确定约95%的IE病原菌。在未使用抗生素以前从不同静脉处取血3次行血培养，若结果阴性且仍怀疑为IE，24～48小时后再行血培养。5%IE患者血培养持续阴性，抽血时已使用过抗生素是最常见的原因。体外采用树脂或酶灭活或中和抗菌药物后再培养可能有效，但此法未能推广。停用抗生素一段时间后再抽血培养也是提高阳性率的方法。（二）其他实验室检查：有时对于细菌栓子进行组织学和微生物学的检查可确定立克次体科贝氏柯克斯体（CoxiellaBurneti）或孢子体引起的IE。50%～80%的IE患者发生正常细胞、正常色素性贫血。亚急性IE白细胞计数一般正常，但是有轻度核左移。急性葡萄球菌和肠球菌性IE白细胞升高，核左移明显。脾肿大患者可有血小板减少。血沉增快，C反应蛋白阳性也常见，但非特异性变化。镜下血尿、蛋白尿常见，有时见脓尿、细胞管型。血尿素氮和肌酐升高反映肾功能不全；如果仅尿素氮升高，要考虑肾前性氮质血症。病程6周以上的IE患者50%以上类风湿因子和循环免疫复合物阳性，IE治愈后转为阴性。（三）超声心动图：超声心动图可以发现心脏瓣膜上的赘生物，并判明赘生物的大小、部位、移动性，明确瓣膜穿孔、腱索断裂、动脉瘤以及心肌脓肿等并发症。目前，临床上常用的为经胸壁二维超声心动图（TTE），但其对于人工瓣膜IE，特别是机械瓣，由于其超声回声呈多条多变反射而难于发现赘生物，甚至对于人工生物瓣也难分辨赘生物和退行性改变。经食管超声（TEE）的发展，对于心脏的影像显示更为清晰，分辨率更高，对于5mm以下的赘生物敏感性更高，对于人工瓣膜上的赘生物也能较好地识别。TEE适用于各种情况，包括手术中监测、使用呼吸机以及肺气肿和胸壁畸形的患者。TEE对于自身瓣膜IE的诊断敏感性达94%以上；对于人工瓣膜IE的诊断敏感性为80%左右；然而，TTE的敏感性仅分别为60%和30%。提倡尽快开展TEE以提高IE的诊断率。（四）心电图：心电图检查一般没有特异性。但是，如果在IE病程中出现新的传导障碍，则可能为感染扩展，影响心脏传导组织，形成心肌脓肿，这是外科手术的适应症。因此，IE患者经常检查心电图非常重要。（五）胸部X线检查：X线透视如发现人工瓣膜异常摇动或移位，需考虑人工瓣膜合并IE。在静脉药物成瘾者发生右心IE可见肺部多发性浸润性阴影，这是化脓性肺栓塞的结果。胸部X线检查对于IE的并发症，如心力衰竭、细菌性主动脉瘤、心包积液等的诊断有帮助。（六）总结：VonRyne和Durack等分别提出了不同的IE诊断标准。然而，在临床实践中，临床医生往往根据各自的临床判断，结合血培养阳性而作出诊断；如果血培养阴性，则需寻找更进一步的支持证据，超声心动图发现赘生物也可确立诊断。袁孟彪：《医师速查丛书・内科速查-第一册》（一）心脏并发症：包括心力衰竭、心肌脓肿、心肌炎、急性心肌梗死和化脓性心包炎。（二）动脉栓塞：急性者多见。部位可为脑、心、脾、肾、肠系膜或四肢。肢体大动脉栓塞主要由真菌性心内膜炎引起。（三）细菌性动脉瘤：多见于亚急性。（四）转移性脓肿：多见于急性。（五）神经系统并发症：包括脑栓塞、脑出血、中毒性脑病、脑脓肿、化脓性脑膜炎等。（六）肾脏并发症：可出现肾动脉栓塞、肾梗死、免疫复合物性肾小球肾炎以及肾脓肿等。高世明：《现代医院诊疗常规》（一）发热是最常见的症状，热型多不规则。病程长者呈进行性贫血；后期可有全身任何部位栓塞的表现。（二）原有心脏杂音者，因赘生物形成、瓣膜组织破坏、腱索断裂或引起新的瓣膜病变，可使原有的心脏杂音的性质发生改变或产生新的杂音。无心脏杂音并不能排除感染性心内膜炎。（三）血培养阳性是诊断感染性心内膜炎最直接的证据。但血培养阴性并不能排除感染性心内膜炎。（四）超声心动图可发现心内膜上的赘生物，判断心脏瓣膜有无破坏及损坏程度、心功能状态。（五）诊断标准：1.主要条件：（1）血培养阳性，两次阳性，且为同种微生物；（2）先天性心脏病或已有瓣膜损害的病人，产生新的杂音或原无心脏杂音者突然出现心脏杂音。特别是主动脉瓣和/或二尖瓣反流性杂音；（3）超声心动图显示瓣膜赘生物；2.次要条件（1）器质性心脏病患者不明原因发热1周以上；（2）出现动脉栓塞现象；（3）免疫现象：如类风湿因子阳性、免疫球蛋白IgG、IgM增高，膜性增殖性肾炎、Rith等；（4）血沉增高、白细胞增多；（5）超声心动图考虑有赘生物，但表现不典型；（6）血培养仅一次阳性，但不符合主要条件；3.确诊条件：（1）具有两条主要条件，或一条主要条件加三条次要条件；（2）同时具有五条次要条件；焦增绵：《中西医临床心血管病学》1981年VonRyne等提出了严格定义的关于IE的诊断标准，即BethIsreal标准（表18-1）。这一标准提出后得到了较为广泛的应用，但它存在明显的缺陷：①它未将静脉药物成瘾作为一个危险因素；②未采用超声心动图检查的结果作为诊断标准之一；③由于仅有小于三分之一的患者于急性期进行了手术，根据VonRyne的标准，只有一小部分患者可确诊为IE。以上缺陷将导致静脉药物成瘾者明显的右心金黄色葡萄球菌性心内膜炎不能确诊；同时，对于血培养阴性的IE也不能确诊。1994年Durack等人在BethIsreal诊断标准的基础上，收入超声心动图检查（经胸壁或经食管二维超声心动图）的结果作为一项主要指标以诊断IE，提出了所谓的Duke标准，增加了临床确诊率。Duke标准中应用了一些临床指标作为次要指标。结合血培养和超声心动图检查结果这两个主要赘标，就可以临床确诊IE。对于BethIsreal标准和Duke标准国外已进行了一些临床应用比较。经外科手术和尸检证实的IE，在临床诊断方面，Duke标准优于BethIsreal标准。在一组经病理学证实的106例IE患者中，采用Duke标准：87例定为临床确诊的IE（82%），而没有一例排除IE的诊断。相反，用BethIsreal标准，仅有52例定为极可能的IE（49%），而22例被排除了IE的诊断。（一）VonRyne的感染性心内膜炎BethIsreal诊断标准如下：1．确定的感染性心内膜炎：外科手术和尸检的组织学，瓣膜赘生物或外周栓子细菌学检查（Gram染色）有直接的证据表明感染性心内膜炎；2．极可能的感染性心内膜炎：血培养持续阳性，伴有以下情况之一：新出现的的返流性杂音；血管现象和易感心内膜炎的心脏病；血培养阴性或间断阳性伴有以下三点：发热；新出现的返流性杂音；血管现象；3．可能的感染性心内膜炎：血培养持续阳性伴有以下情况之一：血管现象；易感心内膜炎的心脏病；血培养阴性或间断阳性伴有以下三点：发热；易感心内膜炎的心脏病；血管现象；草绿色链球菌感染的病例，仅要有以下两点：无心脏以外的原因而血培养至少两次阳性；发热；4．排除心内膜炎的病例：不象心内膜炎，明显为其他疾病；类似心内膜炎，用抗生素经验治疗排除了心内膜炎的诊断；临床诊断为血培养阴性的感染性心内膜炎，但是事后排除了这一诊断；Dodds随访研究了52例用Duke标准排除IE的患者。其中，63%开始时就有其他发热的原因；35%应用抗生素4天内体温正常；还有一例经手术证实不是IE。出院后随访至少3个月，以评价有无漏诊或迟发IE。结果有一例于出院后9个月发生了人工瓣膜的G-杆菌性IE，另有一例死亡，尸检证实可能为IE。因此，采用Duke标准排除IE的阴性预测值至少为98%。Hoen等对100名曾接受多次血培养和超声心动图检查的不明原因发热者，用Duke标准排除了IE，进行随访观察。只有一例原诊断为泌尿道感染的患者，基于一项主要指标（新出现的返流性杂音）和三项次要指标而重新定为临床确诊的IE。所以，Duke标准的阴性预测值达99%，另外，用Duke标准也可诊断发热的静脉药物成瘾者菌血症引起的右心IE。至于将Duke标准应用于儿童和一些特殊患者（如：老年患者和人工瓣膜置换术后的患者）的研究仍然较少，而且采用Duke标准定为可疑IE的患者过多，需要进一步完善，以增加临床确诊或排除IE的病例数。笔者认为，采用Duke标准进行IE的诊断较为合适。（二）诊断感染性心内膜炎的Duke标准如下：1．确定的感染性心内膜炎：病理标准：致病菌：由赘生物、造成栓塞的栓子或心肌内脓肿，用培养或组织学方法确定临床标准（采用特殊的定义，具体见附表）；两个主要标准或一个主要标准及三个次要标准或五个次要标准；2．可能的感染性心内膜炎：符合感染性心内膜炎的一些诊断标准，但是不能确诊也不能排除3．排除感染性心内膜炎的病例：有可以解释的确切的其他诊断；4天以内的抗生素治疗使症状消失；4天以内的抗生素治疗后，手术或活检没有感染性心内膜炎的病理证据。（一）诊断感染性心内膜炎临床指标的定义：1．主要指标：（1）血培养阳性：两次分开的血培养均发现典型的感染性心内膜炎致病菌：草绿色链球菌（包括营养变异染色），牛型葡萄球菌，无原发感染灶的院外获得性金黄色葡萄球菌或肠球菌；持续血培养阳性：感染性心内膜炎致病菌培养阳性，两次采血间隔大于12小时或3次阳性或4次以上血培养大多阳性，第一次和最后一次阳性采血间隔不少于1小时；（2）心内膜受损的证据：感染性心内膜炎超声心动图阳性：摇摆性心内团块状影，位于瓣膜或心脏支撑结构上，也可以在血液返流径路中或人工移植物上，并且缺乏其他解剖学上的解释；心内脓肿；新发现的人工瓣膜部分裂开。新出现的瓣膜返流性杂音（先前存在的杂音增强或改变是不够的）；2.次要指标：（1）易感性：易患感染性心内膜炎的心脏状况或静脉药物成瘾者；（2）发热（体温≥38℃）；（3）血管现象：大动脉栓塞，肺段栓塞，细菌性动脉瘤，颅内出血，结膜出血，Janeway损害；（4）免疫现象：肾小球肾炎，Roth点，Osier结，类风湿因子阳性；（5）超声心动图：符合感染性心内膜炎但是未达到以上主要指标；（6）微生物学证据：血培养阳性但是不符合以上主要指标（不包括单次血培养阳性的凝固酶阴性的葡萄球菌和其他不导致感染性心内膜炎的微生物）；引起感染性心内膜炎的微生物活动性感染的血清学证据（如：Q热的血清学改变）。焦增绵：《中西医临床心血管病学》（一）急性风湿热：急性风湿热的病人有发热、心脏杂音，皮肤表现有红斑和皮下小结，需和感染性心内膜炎相鉴别。亚急性感染性心内膜炎往往发生于有基础心脏瓣膜病的患者，出现进行性贫血，脾肿大，瘀点，Osler结和Janeway损害。血培养可检出致病微生物。超声心动图检查可见瓣膜上的赘生物，特别是TEE的图像质量更高，更为清晰。这些不同于急性风湿热。急性感染性心内膜炎可发生于无基础病变的瓣膜上，由毒力较强的细菌所致，约50%以上为金黄色葡萄球菌感染，侵犯正常瓣膜，形成赘生物，并可造成瓣膜破裂、穿孔。其临床表现凶险，高热，毒血症症状明显，易形成转移性脓肿，瓣叶破坏则发生顽固性心衰。超声心动图检查可见赘生物及瓣膜损害，血培养阳性，可由此确定诊断。右心感染性心内膜炎同时伴有肺梗塞和肺部感染的征象，和风湿热可以鉴别。风湿性瓣膜病伴风湿活动与在此基础上发生的感染性心内膜炎鉴别较困难，主要需要依据细菌学以及超声心动图检查结果，并注意检查心包、心肌等方面的变化，如：进行性心脏增大，出现心包摩擦音或心包积液等则考虑风湿热。当然，两种疾病合并存的情况也有。（二）左房粘液瘤：有时左房粘液瘤具有发热、消瘦、贫血、全身倦怠及关节疼痛的症状，类似感染性心内膜炎。但仔细体检，若发现脾肿大则支持感染性心内膜炎的诊断。左房粘液瘤的超声心动图检查，特别是经食管超声（TEE）可以发现收缩期左房内的超声团块影，而在舒张期多突入左室，表现为二尖瓣前叶后的超声团块影。胸部CT或磁共振显像（MRI）也可以发现左房粘液瘤，特别是超高速CT（UFCT）则更为清楚地显示心内结构，明确诊断。（三）心肌炎：心肌炎由多种原因引起，包括感染（病毒、细菌、螺旋体、立克次体、支原体、霉菌、原虫等）、化学、药物、毒素、物理因素及高敏反应。由以上原因造成的心肌损害，临床表现从无症状到严重的充血性心力衰竭。一般表现为发热、与体温不相称的窦性心动过速、心悸、呼吸困难等，通过详细询问病史，体检和实验室检查，与感染性心内膜炎鉴别并不困难。但是，在对艾滋病患者，如出现发热、消瘦、心脏杂音等症状，除了考虑合并心肌炎外，也要考虑感染性心内膜炎及心脏Kaposi肉瘤的可能，血培养和超声心动图，特别是TEE检查将有助于诊断。（四）其他疾病：感染性心内膜炎的临床表现复杂多样，加之抗生素的不规范应用，使发热反复出现。血培养假阴性，此时需结合心脏杂音等临床体征综合考虑。怀疑感染性心内膜炎者要及时行超声心动图检查，必要时行TEE检查有助于诊断。以发热为主而心脏体征轻微者，需和伤寒、结核、上呼吸道感染、肿瘤、胶原结缔组织疾病相鉴别。对于静脉药物成瘾者，若反复出现发热、肺炎，随后发生肝肿大、黄疸、水肿等右心功能不全的征象，要考虑右心感染性心内膜炎的可能，需及时进行血培养、超声心动图检查以明确诊断。袁孟彪：《医师速查丛书・内科速查-第一册》（一）抗生素治疗：为最重要的治疗手段。用药原则：早期、大剂量、长疗程、杀菌药、静脉给药。1．经验性治疗：在致病微生物不明时，急性者选用对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱药：萘夫西林2g，每4h静注或静滴，加氨苄西林2g，每4h静注或静滴，加庆大霉素1mg/kg，每8h静滴。亚急性者选用对包括肠球菌在内的大多数链球菌的抗生素：青霉素1000万-2000万U/24h，分6次静滴，或加庆大霉素（用法同上）。2．已知致病菌时的治疗：（1）草绿色链球菌、牛链球菌、肺炎球菌：青霉素400万U静滴，1次/6h；或头孢唑啉2g静滴，1次/8h；或头孢曲松2g/d静滴，疗程4周。如果以上细菌对青霉素的最小抑菌浓度（MIC）介于0.1-1.0μg/ml，则用青霉素400万U静滴，1次/4h，共4周，或加庆大霉素（用法同上，共2周）。（2）肠球菌：选用氨苄西林2g静滴，1次/4h，或加庆大霉素（用法同上），用4-6周；治疗中注意庆大霉素的不良反应，酌情减量或撤停。也可应用万古霉素1g静滴，1次/12h。（3）金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌：用萘夫西林或苯唑西林2g静滴，1次/4h，4-6周。对青霉素过敏者用头孢唑啉2g静滴，1次/6h；或头孢噻肟2g静滴，1次/4h，共4-6周。如对头孢菌素亦过敏或为耐甲氧西林菌株致病时，用万古霉素（用法同上）4-6周，有严重感染扩散时，开始治疗的3-5d加庆大霉素。（4）其他细菌：用青霉素、头孢菌素或万古霉素，加或不加用氨基糖甙类，用4-6周。革兰阴性杆菌感染致病者用氨苄西林2g，1次/4h；或哌拉西林3g，1次/4h；或头孢噻肟2g，1次/6h；或头孢他啶2g，1次/8h，该药对绿脓杆菌作用较强；或加庆大霉素160-240mg/d静滴。真菌感染静滴二性霉素B，首日1mg，以后逐日递增3-5mg，直至30-40mg/d，1-2周后手术切除病灶，术后继续用药8周以上，应注意其不良反应。（二）外科治疗：人工瓣膜置换术适用于严重瓣膜反流引起心力衰竭时、抗菌治疗后血培养持续阳性或反复复发者，抗菌后仍反复大动脉栓塞伴有赘生物≥10mm者，主动脉瓣受累致房室传导阻滞者以及真菌性心内膜炎，存在动脉导管未闭或室间隔缺损时宜手术纠正者。心肌或瓣环脓肿者手术引流。高世明：《现代医院诊疗常规》内科治疗是感染性心内膜炎的主要治疗措施；主要是抗生素的使用；抗生素治疗原则包括：抗生素早期应用、用大剂量、用杀菌剂而不用抑菌剂、长疗程：4-8周。外科治疗是感染性心内膜炎在内科治疗的基础上的一种重要的后续治疗手段。外科治疗的目的是恢复血流动力学，清除感染病灶。（一）内科治疗：。1.链球菌：抗病原体治疗：青霉素或青霉素加庆大霉素、链霉素；对青霉素过敏替代治疗：万古霉素；疗程：4周；2.肠球菌：抗病原体治疗：青霉素或氨苄青霉素加用庆大霉素；对青霉素过敏替代治疗：万古霉素或加用庆大霉素；疗程：4-6周；3.肠道菌属：大肠杆菌：抗病原体治疗：氨苄青霉素或庆大霉素或氧哌嗪青霉素；对青霉素过敏替代治疗：菌必治；疗程：4-6周；变形杆菌：抗病原体治疗：氨苄青霉素或庆大霉素或氧哌嗪青霉素；对青霉素过敏替代治疗：菌必治；疗程：4-6周；4.绿脓杆菌：抗病原体治疗；妥布霉素或加用氧哌嗪青霉素；对青霉素过敏替代治疗：万古霉素；疗程：6周；5.类白喉杆菌：抗病原体治疗；青霉素加庆大霉素；对青霉素过敏替代治疗：万古霉素；疗程：4-6周；6.真菌（念珠菌）：抗病原体治疗；两性霉素B或大扶康；对青霉素过敏替代治疗：万古霉素；疗程：6-8周；7.人造瓣膜（表皮葡萄球菌）：抗病原体治疗；万古霉素；对青霉素过敏替代治疗：万古霉素；疗程：4-6周；（二）外科治疗：1.人工瓣膜置换术适应证：（1）二尖瓣和主动脉瓣关闭不全，尤其是主动脉瓣破坏所致的急性主动脉瓣关闭不全，导致的顽固性充血性心力衰竭。（2）赘生物>1cm，有随时脱落的可能。（3）经内科积极治疗，4周后仍有持续发热，难以控制的金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌和真菌性心内膜炎。（4）左心系统赘生物，且反复发生体循环栓塞者。如并发细菌性动脉瘤，或四肢大动脉因赘生物脱落而发生栓塞者。（5）感染性心内膜炎引起瓣周脓肿或心肌脓肿，导致心脏传导系统阻滞、主动脉窦瘤破裂或室间隔穿孔等并发症者。（6）真菌性心内膜炎。2.术前准备：（1）抽血做血培养和药物敏感试验，先应用广谱、大剂量、高效抗生素，后依据药物敏感试验结果调整。（2）应用强心、利尿和扩血管药物。（3）改善营养状况，间断小量输血以纠正贫血。（4）纠正水、电解质平衡紊乱。3.手术方法：（1）应用冷血钾心肌保护液间断灌注等方法加强心肌保护。（2）主动脉瓣感染性心内膜炎应清创脓腔，彻底切除感染组织，完整取除赘生物，切除主动脉瓣置换同种主动脉瓣或机械瓣。（3）二尖瓣感染性心内膜炎应清除感染组织，尽可能采用瓣膜修复和成形的方法处理二尖瓣，无法修复者则可行二尖瓣机械瓣置换术。4.术后处理：（1）继续应用敏感抗生素治疗4-6周。（2）加强心功能的支持。（3）全身支持疗法。焦增绵：《中西医临床心血管病学》虽然有实验室检查方法的进步，新技术（如TEE）的应用及新型抗生素进入临床，但是，感染性心内膜炎仍是一个医学难题。感染性心内膜炎的基础病变发生了很大的变化，从风湿性心脏病转为退行性瓣膜病变、人造瓣膜置换术后及医原性损伤为主，而感染性心内膜炎的发生率依然保持不变。链球菌和葡萄球菌在感染性心内膜炎的病原菌中尽管仍占多数，但G-杆菌和真菌逐渐增多，而且经常发现耐药菌株的感染。因此，明确致病菌，选择合适的抗生素是治疗成功的关键；对于一些病例尽早手术治疗也取得了较好的疗效。（一）药物治疗：感染性心内膜炎的致病菌深藏于赘生物内，不能被自身免疫防卫机制所消灭，要杀灭它就必须较长期使用大剂量杀菌剂，使其能够渗入赘生物内，达到杀菌目的，根治瓣膜的感染，减少复发的危险。对疑为自身瓣膜的亚急性感染性心内膜炎的患者，在血培养结果报告之前就需给予治疗，需包括针对肠球菌的药物，常采取经静脉应用青霉素或氨苄青霉素和庆大霉素联合应用的方案。对疑为急性感染性心内膜炎的患者，经验性的抗生素治疗需针对金黄色葡萄球菌，应用乙氧萘青霉素（nafcillin）或苯唑青霉素（oxacillin）。对于静脉药物成瘾者的感染性心内膜炎，经验治疗需采取针对甲氧基苯青霉素耐药（methicillin-resistence）的金黄色葡萄球菌或G-棒状杆菌，即：万古霉素加上氨基甙类抗生素的治疗方案。人工瓣膜性感染性心内膜炎的治疗需针对甲氧基苯青霉素耐药的表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌及G-棒状杆菌，采用万古霉素、庆大霉素和利福平联合应用。如疑为泌尿或胃肠道的细菌引起的感染性心内膜炎，开始的治疗需能有效杀灭G-杆菌。当病原菌确定并做药敏试验后，需根据药敏试验结果调整抗生素的种类和剂量。如果培养阴性，即所谓"培养阴性的感染性心内膜炎"，只要临床有效，继续经验治疗的应用方案。除了肠球菌以外，大多数链球菌属对青霉素相当敏感，4周治愈率很高。青霉素和氨基甙类抗生素合用具有协同效应，对于年轻、肾功能正常的链球菌性感染性心内膜炎，可采用这种联合2周短程疗法。青霉素过敏反应或出现荨麻疹者，要换用万古霉素。对于轻度、延迟或不确定的青霉素过敏，可谨慎试用头孢菌素类药物。牛型链球菌（Streptococcusbovis）性心内膜炎常并发于胃肠道恶性肿瘤患者。因此，发现此型感染性心内膜炎必须立朗进行胃肠道检查以排除恶性肿瘤。对于肠球菌性心内膜炎，必须合用青霉素和氨基甙类抗生素以取得杀菌效果。有些肠球菌对氨基甙类抗生素不敏感，必须行体外药敏试验确定，对这些患者，疗程需延长至6～8周。对于金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌性的自身瓣膜感染性心内膜炎，需使用耐青霉素酶的青霉素，如：乙氧萘青霉素（nafcillin）或苯唑青霉素（oxacillin）。有些专家建议在最初的3～5天加用庆大霉素以增加杀菌效果，但临床未能显示其有效性。甲氧基苯青霉素耐药的细菌，所有β-内酰胺类和头孢菌素类抗生素均无效，需采用万古霉素，最初3～5天加用（也可不用）庆大霉素。葡萄球菌性心内膜炎疗程4周，对于复杂病例（如发生转移性脓肿）需延长至6周。耐甲氧基苯青霉素的表皮葡萄球菌造成的人工瓣膜感染性心内膜炎，宜选用万古霉素+庆大霉素+利福平，疗程6周。对于其他原因的感染性心内膜炎（如G-杆菌、厌氧菌等）在体外药敏试验指导下用药。对G-杆菌性心内膜炎的治疗方案为：第三代头孢霉素+氨基甙类抗生素（如：头孢噻肟2gq6h+庆大霉素1.7mg/kgq8hI．V．），疗程4周。厌氧菌性感染性心内膜炎可用0.5%甲硝唑1.5～2g/天，或头孢西丁（cefoxitin）4～8g/天，也可选用先锋铋（但对厌氧菌属中的弱拟杆菌无效）。真菌性心内膜炎的药物治疗效果很差，特别是人工瓣膜的真菌性心内膜炎，只有在手术切除受累的组织后，采用药物治疗，才有可能治愈。二性霉素B（amphotericinB）是最强烈的抗真菌药物，但其肾脏和骨髓的毒性作用较大，难于耐受。5-氟胞嘧啶（flurocytosine）是一种口服的抗真菌药物，对于敏感的菌株，与二性霉素B合用可增加疗效。立克次体心内膜炎可选用四环素2g/天，静脉给药，疗程6周。感染性心内膜炎复发时，应再次治疗，根据药敏试验结果选择抗生素，疗程需延长至8周。（二）手术治疗：近年来对于感染性心内膜炎手术治疗的开展，特别是对一些患者早期手术，使感染性心内膜炎的死亡率下降，术后死亡率为5%～20%之间。感染性心内膜炎的手术治疗绝对适应症包括：①由瓣膜关闭不全造成的进行性或难治性心力衰竭；②抗生素治疗数天后，血培养持续阳性；③反复出现栓塞；超声心动图检查发现直径1cm的赘生物；④心电图新出现的传导阻滞，提示心肌脓肿；超声心动图发现心肌脓肿；⑤瓦氏窦菌性动脉瘤破裂；⑥真菌性感染性心内膜炎。对于自身瓣膜的感染性心内膜炎进行手术，有时会发现心脏瓣膜结构损害很严重，不是仅进行瓣膜修补和置换术能够解决问题的，而是需要行瓣环重建术，甚至进行心脏移植。伴有充血性心力衰竭的感染性心内膜炎患者，药物和手术治疗联合应用更为有效。因此，建议对住院治疗的所有感染性心内膜炎患者，尽早行超声心动图检查，特别是TEE检查，充分评估心脏功能，对于那些易于造成心力衰竭的病变，及时采取外科手术治疗。对于那些药物治疗效果较好的患者，也需要采用非侵入性的方法（包括TEE）常规进行评估，选择出院前或出院后不久需接受择期心脏手术的病人，以降低死亡率。人工瓣膜性心内膜炎（PVE）分为早期（外科换瓣术后60天内发病）和后期PVE（换瓣术后大于60天才发病）。迄今为止，大系列的报告总的一年死亡率为50%。其中早期PVE的死亡率为65%～80%，后期PVE的死亡率约为前者的一半。有几个报告表明：发现菌血症后早期手术可使患者的一年生存率达到80%，但是，更远期的随访结果却不是十分令人鼓舞，这可能与采用早期手术的病例数过少有关。PVE仅用药物治疗的治愈率在10%左右。由于人工机械瓣的置入，经胸壁超声心动图检查的诊断价值很小，必须尽快进行TEE检查。由于置入人工瓣膜的即刻就可能发生不影响血液动力学的瓣周返流，故术中就需用TEE监测。术后若发生感染性心内膜炎的症状，进行TEE检查可以和术中的结果相比较。手术适应症包括发现赘生物，瓣周显著返流，心肌脓肿或窦道形成以及瓣膜撕裂。金黄色葡萄球菌（特别是复燃者），真菌感染及G-杆菌性心内膜炎需要联合应用手术和药物治疗。心感染性心内膜炎的病原菌一大半是金黄色葡萄球菌。75%因发生肺动脉栓塞而出现症状，但较少发生危及生命的血液动力学异常等并发症，其在院死亡率一般小于7%，倾向于采取保守治疗。反复肺动脉栓塞并不一定是手术指征，如果患者合并左心心内膜炎且出现严重充血性心力衰竭或持续感染的右心心内膜炎患者，那么必须进行手术治疗。近来推荐采用自体心包进行瓣膜修补术，而不提倡进行三尖瓣切除术或瓣膜置换术。需要指出的是：关于感染性心内膜炎的手术治疗，必须彻底清除感染组织，否则局部心肌创伤极易发生感染而造成急性感染性心内膜炎。术后还要根据感染组织的培养结果使用敏感的抗生素，疗程4～6周。焦增绵：《中西医临床心血管病学》（一）诊断提示：对于不明原因发热持续一周以上伴有心脏杂音者，需考虑感染性心内膜炎的诊断。仔细询问病史，若有基础心脏病史，又有拔牙、内窥镜检查、导尿等易患因素，并出现血管栓塞及免疫现象，如：Roth点，Osler结，则更支持感染性心内膜炎的诊断。血培养阳性具有决定性意义，不仅可以明确感染性心内膜炎的致病菌，而且可以指导临床治疗用药。对于亚急性感染性心内膜炎，必须在使用抗生素前至少进行3次血培养，可每日抽血1次，即2～3日后再开始使用抗生素，对治疗效果一般没有太大的影响。对于需及时给药以免损坏瓣膜的急性感染性心内膜炎，也必须在用药前从不同的静脉穿刺点取血3次，前后取血时间间隔至少1小时。超声心动图检查也具有重要意义，特别是TEE，不仅可以更准确地发现赘生物，还可以早期发现瓣膜穿孔、腱索断裂。TEE对感染性心内膜炎的诊断敏感性可以达到80%以上，对感染性心内膜炎的阴性预测值达97%，对于自身瓣膜感染性心内膜炎的阴性预测值达100%，人工瓣膜感染性心内膜炎达90%以上。因此，对于疑为人工瓣膜感染性心内膜炎的患者，若TEE阴性，需定期复查。有人认为，赘生物一般出现于症状发生两周后。因此。进行TEE检查的时机需掌握好，除了新发生或明确的心力衰竭患者、栓塞、返流性杂音增强者须急诊进行TEE检查外，其他情况下的TEE可以推迟进行。老年患者往往症状不典型，有时仅以远处栓塞为主要症状，易延误诊断。对老年患者不明原因的发热和无法解释的栓塞现象，均要考虑感染性心内膜炎，应进二步检查，以避免漏诊感染性心内膜炎，造成严重后果。（二）治疗提示：对感染性心内膜炎的治疗包括药物治疗和手术治疗。抗生素的应用必须是有效的杀菌剂。血培养阳性检出感染性心内膜炎的致病菌，必须进一步行药敏试验，同时测定药物最小抑菌浓度（MIC）和最小杀菌浓度（MBC）。在某些患者因药物耐受造成MIC和MBC不等。一般说来，抗生素的血药浓度必须显著高于MBC才能有足够的杀菌作用。因此，临床采用一种抗生素大剂量长期（大于6周）使用或两种抗生素联合应用以取得协同作用，杀灭细菌。体外测定杀菌活性的另外一种方法是在患者使用抗生素半小时后抽血，测定血清杀菌滴度（SBT）；此时血清中含有一定浓度的抗生素，和固定浓度的病原菌混合，成倍地稀释血清。SBT是指杀灭99.9%的病原菌时血清的稀释倍数。一般要求SBT大于1：8。测定SBT适用于以下情况：①相对耐药的病原菌，需协同用药；②抗生素治疗效果不佳；③采用了少见的抗生素联合使用方案。为了降低住院费用，国外对一些感染性心内膜炎患者，采取门诊静脉抗生素治疗，不需要住院，但必须选择合适的病例。我们在有条件时也可以采用，以降低医疗费用。对于感染性心内膜炎合并充血性心力衰竭的治疗，除了正确给氧、利尿剂和正性肌力作用药物外，抗生素治疗总是有益的。但此时对患者生命最大的威胁在于血液动力学异常造成的心力衰竭。因此，必须积极处理心力衰竭，有适应症时要尽早手术。如果严重心力衰竭（NYHA分级为IV）的感染性心内膜炎患者，经治疗24～48小时无效，需急诊行换瓣术。研究表明，对于心功能分级相同的患者行换瓣术，不论有无感染性心内膜炎，两者手术死亡率相同。据此，感染性心内膜炎伴发心力衰竭，不必犹豫，应尽早手术。术后使用敏感抗生素4～6周。感染性心内膜炎的手术治疗时，提倡手术清除感染灶，利用自体心包行瓣膜修补成形术，采用同种瓣而尽量避免置入人工生物瓣或机械瓣。原有数据库资料急性感受染性心内膜炎的预后取决于治疗早晚、抗生素对原发感染细菌控制能力、感染病灶迁移范围、心脏瓣膜损伤程度和病人的抵抗力。亚急性感染性心内膜炎的预后取决于原有心脏病的性质及严重程度，由于有效抗生素的应用，细菌感染性心内膜炎多可得到控制。焦增绵：《中西医临床心血管病学》感染性心内膜炎属于中医学"温病"、"心悸"、"怔忡"、"心痹"等范畴。如《内经》关于"心热病者，先不乐，数日乃热，热争则卒心痛，烦闷，善呕，头痛，面赤无汗"的记载，与本病的临床表现颇相一致。《外感温热篇》云："热渴烦闷，昏愦不知人，不语如尸厥，脉数者，此热邪内蕴，走窜心包络"与本病后期重证表现亦相似。本病的形成，多由先天心脏禀赋不全，素体气血不足，后天饮食不节，过食肥甘厚味，或情志不调，或房室不节，内耗气血阴精，导致心气血不足，复感受温热邪毒，乘虚而入，内舍于心脏与血脉，阴血内伤，血脉涩滞，先损心体，继损心用，发为以胸痛，发热，乏力为主的病症。本病的病理性质总属本虚标实，标实之温热邪气，依卫气营血而传变，一般初期多为卫气不足，温热之邪郁于卫表，累及心脏，正虚邪实，邪实为主；若初期邪不外解，可由卫分顺传入气分，渐次入营分，甚则血分，还可不经气分迅速"逆传心包"内陷心营，后期邪热渐解，阴液耗伤，心气阴精耗损已极，"邪少虚多"，正虚为主，也会出现正虚邪恋，虚中夹实。心主血脉，正气亏虚，温热邪毒内舍于心脉营血，则可致肌肤内脏出血；温热邪毒煎熬营血，热血互结，阻遏血脉，则可致血脉栓塞诸征。焦增绵：《中西医临床心血管病学》本病属虚实夹杂，本虚标实。往往病前已气血阴精亏虚，此为虚之本，温热之邪为标。故当明辨虚实，标本之主次。在辨证分期方面以卫气营血的辨证为纲，以胸痛，发热，脉象，班疹的辨别为目。初期邪在卫分，胸闷轻，发热，微恶寒，脉浮为热邪郁表，累及心脉。本期可因邪势盛，正气虚，由卫分直接内陷心营，甚或灼液为痰蒙闭心包，出现神志的变化。邪入