感染性心内膜炎的诊断和治疗

三、诊断感染性心内膜炎时的血培养方法

　　血培养阳性是诊断感染性心内膜炎的两个主要标准之一。对每一位怀疑本病的患者，均应作血培养检查。但应注意血培养的方法和技术，尽量减少假阳性率和假阴性率。

　　与感染性心内膜炎有关的典型菌血症为持续性。若每毫升血有10-200个菌落，那么只需一次抽取1ml血标本便足以诊断。但是实际上，有些感染性心内膜炎患者仅有短暂的菌血症，还有些患者每毫升血中平均〈1个微生物。因此，血培养阳性结果取决于抽血的次数和每次抽血量。

　　只抽取一次血标本是不够的，因为血培养最常见的污染菌--来自于皮肤的凝固酶阴性的葡萄球菌，也可引起感染性心内膜炎。因此，对于怀疑有感染性心内膜炎的患者，一次血培养结果是凝固酶阴性的葡萄球菌不能说明什么问题。

　　总体来讲，大约有2/3的感染性心内膜炎患者的血培养结果阳性。这个数字来自两组人群的研究结果。第一组为"经典的"未经治疗的感染性心内膜炎患者，存在持续的菌血症，几乎所有病人的血培养结果阳性。这一人群中90%以上的患者第一次血培养结果出来后便可作出诊断，三次血培养可以使诊断率提高到95%。第二组人群存在混杂因素，血培养阳性率很低。其中有许多人已接受抗生素治疗，如口服氨苄西林或头孢菌素，使得感染性心内膜炎在未治愈的情况下，已暂时或彻底地消除了菌血症，此时血培养为阴性。还有一些感染性心内膜炎病人的致病微生物通过血培养很难分离出来，如真菌性感染性心内膜炎。

　　一般血培养时间是5-7天，无菌株形成者为血培养结果阴性。为了减少阴性发生率，一些医生在患者发热高峰时抽取血标本或以动脉血代替静脉血。这种作法价值不大。另外，人们认为一些HACEK组微生物等病原菌生长速度很慢，就延长培养时间至14-21天。然而最近的资料表明，由于血培养基的改进，这种延长血培养时间的方法除了适用于极少数微生物（如巴尔通体菌），对其它致病菌无效。

　　至少取2次血标本培养（取两次静脉血，分别放入两个培养皿中）。A（有助于鉴别污染菌，增加血培养阳性率）

　　每个培养皿中接种8-10ml血标本。B（最大限度的增加血培养阳性率）

　　在最终作出血培养阴性的结论之前，将培养时间延长至14-21天，将有助于增加阳性率C（延长培养时间几乎不能增加阳性率）

　　如果静脉血培养阴性而仍怀疑感染性心内膜炎者，抽取主动脉血作培养C（动静脉血的培养结果无差异或差异很小）

四、疑为感染性心内膜炎患者的经食管超声检查

　　经胸M型心脏超声（TransthoracicMmodeechocardiography，TTE）在1973年首先用于检出与心内膜炎有关的心脏赘生物。随后又出现了经胸二维心脏超声检查检出心脏赘生物的文献报道。自此，有关IDTTE辅助诊断心内膜炎方面的文章越来越多，报道IDTTE检出心脏赘生物的敏感性是60-70%。

　　经食管心脏超声检查（Transesophagealechocardiography，TEE）于十九世纪八十年代晚期问世，在评价疑为心内膜炎的患者时具有非常重要的作用。TEE与TTE相比，前者在检出赘生物脓肿和瓣膜穿孔方面敏感性更高。因为TEE比TTE的费用高，现在已开展了许多对照研究，以进一步确定在筛选疑为感染性心内膜炎患者时，应首先选用哪种检查。

　　TEE的敏感性高于TTE，这已经被许多研究所证实。但并不能说明对疑为感染性心内膜炎的患者，哪种检查费用效益比最低，是最合适的检查。

　　TTE检出心脏内赘生物的总敏感性是60-75%，而TEE的总敏感性是95%或更高，当然随着赘生物的部位和大小的不同，其敏感性有所不同。