感染性休克治疗新进展

常锦雄2004-8-117:05:57内科急危重症杂志1999年第5卷第3期130-131　　全身炎症反应综合症（SIRS）概念的提出。使临床上对感染中毒性休克的治疗扩展到寻求拮抗、调整一系列炎症介质的新思路。笔者综合近几年文献对感染性休克治疗进展作一综述。　　阻断炎性介质与氧自由基的产生　　对炎症介质进行拮抗与调整，临床上目前较感兴趣的是黄嘌呤氧化酶（XO）抑制剂、肿瘤坏死因子单克隆抗体和布洛芬等非固醇性抗炎物质，并已用于ARDS的治疗。已酮可可碱能拮抗包括肿瘤坏死因子（TNF）在内的一些介质。抗脂多糖单克隆抗体和庆大霉素均能在感染早期抑制血液循环中TNF的活性，可能还会减少TNF的产生。另有动物实验研究结果显示，山莨菪硷3mg/kg，地塞米松10mg/kg，头孢唑啉0.5g/kg及甲硝唑5ml/kg联合应用后，微循环的灌注量，微循环内红细胞移动数量明显增加，血浆的TNF及脂质过氧化物（LPO）水平明显降低，器官形态学变化较对照组有不同程度减轻。提示几种药联合应用可能是感染中毒性休克、多器官功能障碍综合症（MODS）时改善微循环、抗细胞因子和抗氧自由基治疗的新途径[1]。还有人应用维生素C3.0/d和复方丹参注射液20ml/d静脉滴注，由于维生素C是抗氧化剂，而丹参注射液的3，4-羟基四醛和D+B-3、4-二羟基苯基乳酸是较好的氧自由基清除剂和细胞膜的保护剂，能减少氧自由基的生成并予清除，具有抑制氧自由基等对生物膜脂层的超氧化反应，减少LPO并加速其清除作用，取得明显的疗效[2]。另外，体外支持技术（extracorporealsupportivetechnigues）的临床应用，已证明能增高感染性休克与MODS患者的存活率[5]，包括抗炎症介质和抗氧化剂在内的标准治疗，其病死率为87%，如加上持续性动-静脉血流灌注（CAVH），病死率可减少15%，透析疗法加上CAVH病死率可减少50%，若再加上血浆过滤，病死率可减至36%[3]。提示几种体外支持技术联合使用效果更明显，但其中有些技术尚待进一步研究。　　保护肠道屏障，阻断内源性感染　　消化道是机体与外界联系的器官。在健康人群中至少有400~500种类和微生物长期定殖在消化道内，一旦离开肠道环境会产生一定的致病性。60年代已有学者推测创伤后顽固性休克可能与肠道内细菌及其毒素透过肠壁进入循环有关。1979年Berg和Garlington提出“细菌移位”（bacterialtranslocation）的概念。1986年Meakins等在临床观察中发现1/3的多器官功能衰竭病人无临床可确认的外源性感染灶，同时提出胃肠启动的观点[4]，认为：①禁食使胃肠道功能改变，肠道内细菌增殖、紊乱；②缺血缺氧使肠道粘膜受损，屏障功能破坏；③自身免疫功能降低。由此，重危患者肠源性感染发生机理及其防治得以深入认识。提出肠道灭菌、及早胃肠道进食可保护肠道粘膜，恢复其屏障功能，避免细菌移位，阻断对炎症反应的刺激。　　鉴于消化道的特殊微生态学环境及肠源性感染的存在，1984年有学者首次提出用肠道去污染（SDD）方法预防肠源性感染，据病情常选用多粘菌素E、妥布霉素和两性霉素B三种药品联合应用[5]。方法：将三种药物各5g用凝胶制成2%糊剂，分别涂于口咽部；另将该三种药按100mg、8mg、500mg制成生理盐水悬浊液，每次10ml由胃管注入，一日4次。目的是用不被吸收的抗生素，杀灭和抑制肠道潜在致病菌，此药不影响粘膜层的厌氧菌，从而减少肠源性感染的发生率，但临床应用中有不良反应，所以一直未能广泛使用，尚待今后进一步临床验证。　　胰岛素生长因子可以增加肠道粘膜DNA含量与蛋白质含量，减轻粘膜损伤和肠道萎缩。　　表皮生长因子可以增加肠绒毛高度，改善粘膜病变。经肠系膜淋巴结培养，提示肠道菌移位明显减少。　　调节免疫功能　　感染中毒后急剧的免疫反应改变不可能由机体自行调整，需要治疗干预。除领先抗互素、扩创、引流和支持治疗之外，尚应调节免疫功能。长期以来机体产生炎症反应的同时伴有抗炎症反应这种相反却又相互补偿的反应一直被忽视。若抗炎症反应达到相当程度，临床上出现“无免疫反应性”或“对感染易感性”，或称为“代偿性抗炎症反应综合征（CARS）[6]这与临床上习惯沿用的免疫功能低下或免疫功能抑制等名词在概念上是一致的。为了预防全身性感染转向MODS，首先应防止过度SIRS或CARS二者同时出现。目前对此报道不多，陈氏对免疫功能的调节治疗提出以下几点设想[6]，1、中和循环血流中的内毒素和外毒素，保护巨噬细胞免受过度激活；2、短时间内（≤72d）对单核细胞及多形核粒细胞生成炎症介质能力进行下调，或使淋巴细胞免疫功能应答能力上调；3、重建细胞免疫功能，如使TH细胞向TH1表型转化，以对抗免疫功能低下，同时对PGE2-tH2­通道下调，但目前临床上尚无具体措施。近年上市的头孢地嗪（Cefodizime）具有抗菌兼生物反应调节作用，目前公认在感染中毒性休克免疫功能低下者应用比较理想。但仍应根据病情、感染菌株与药敏合理选用。　　支持治疗　　为了防止感染性休克病情进一步恶化，从持续高低谢进入MODS期，治疗上除以上几项外，支持治疗不可忽视，在严重感染时多数病人不能获得充分饮食，身体糖原仅能在较短时间内维持能量的需求，一旦耗尽时身体只能通过消耗蛋白质的糖异生及脂肪来提供热量。此时，营养支持治疗就显出其重要性。近年研究认为，惯用的完全肠道外营养（TPN）支持的方法应慎用，否则CO2生成增加，呼吸道负担加重，导致呼吸功能的障碍，更加促发MODS病情的恶化。目前脂肪作为PPN（peripheralparenteralnutrition）的能源成份已成为当代临床营养支持所认可，外源性脂肪乳剂提供的脂肪酸会满足感染病人能量代谢的需求，共优点为能供给机体高能和低渗压克分子浓度能源，起到类似于葡萄糖的作用，以减少氮丢失，且无CO2负荷过重的副作用[7]，有益于呼吸功能的保护。目前一般认为以脂肪提供40%~50%的非蛋白热卡是相当安全的，其中更以中链脂肪乳剂更理想。在严重应激状态下每日供应氨基酸2~3g/kg，才能获得氮平衡。但应注重芳香氨基酸（AAA）与支链氨基酸（BCAA）的成份比，因为机体衰竭状态下AAA不能被肝脏利用以合成蛋白质，血中含量增加，而BCAA反之。含45%BCAA的氨基酸液可以取得改善营养的良好效果。参考文献　　1岳茂兴，李成林，山莨菪硷及地塞米松对MODS时微循环及免疫病理学改变的实验研究。中华外科杂志，1997，35（7）：392。　　2吴硕寿。感染性休克致多系统器官衰竭的防治。实用外科杂志，1992，12（9）：472。　　3曹绣虎，摘译。多系统器官衰竭的一些治疗问题。实用外科杂志，1992，12（9）：484。　　4CarricoCJ,MeakinsTL,MarshallJC,etal.Thegastrointestinaltract:themotorofmOF.ArchSurg,1986,121:196.　　5BaxbyD,VanSaeneHKF,StoutenbeekCP,etal.Selectivedecontaminationofthedigestivetractpoisononwhatitisandwhatitishow.IntensiveCareMed,1996,22（7）:699.　　6陈德昌。全身性感染与机体免疫反应，内科急危重症杂志，1997，3（4）：145。　　7陆立，周燕。感染与脂肪代谢。国外医学外科学发册，1997，24（5）：258。