感染性休克的发病机理及治疗

【关键词】感染休克/治疗

　　感染为临床常见病情，严重时可引起休克，即感染性休克。感染性休克病情危重，病死率高，在icu中是危重病人死亡的主要原因。在过去10年中，严重感染发生率增加了91.3%，并以每年1.5%～8.0%的速度上升。近年，抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足进步，但严重感染的病死率仍高达30%～70%。笔者对其发病机理和治疗方法进行综述如下。

　　各种感染性病原引起的全身炎性反应综合征（sirs）并发组织灌注不足及多器官功能障碍综合征（mods）命名为感染性休克。故感染性休克的诊断标准包括sirs加休克引发的多器官功能不全。sirs的诊断标准为：①体温>38℃或<36℃；②心率>90次/min；③呼吸>20次/min或paco2<4.26kpa；④白细胞计数>12×109/l或<4×109/l，或未成熟中性粒细胞>0.1。休克引发的mods诊断标准为收缩期血压<11.97kpa，或较原基线下降5.32kpa以上，尽管有足够体液但仍有组织灌注不足，其表现为：高乳酸血症（>5mmol/l），毛细血管再充盈时间延长或皮肤有花斑，以及mods（尿少、意识障碍、高乳酸血症、肝肾功能不全等）［1］。

　　2发病机理

　　感染性休克的发病机理可以从两方面来阐述：一是感染中毒及由此引起的全身炎症反应，从而产生对机体的危害方面；二是感染性休克对机体的影响方面。

　　2.1感染中毒感染性休克实际上代表了宿主对感染毒素诱发的全身炎症的病理生理反应。诱发全身性炎症的毒素主要有两类：内毒素（革兰阴性细菌细胞壁的脂多糖成分）和超抗原（包括革兰阳性细菌的肽聚糖/脂磷壁复合物、外毒素<如toxicshocksyndronmetosinl,tsst-1,毒素性休克综合征毒素-1>、病毒、甚至真菌及原虫相关联的毒素）。循环中的内毒素与巨噬细胞膜上脂多糖蛋白和cd14受体结合导致炎性基因的激活和表达［2］。超抗原可直接引发血循环中30％的t细胞活化［3］。活化的炎性细胞启动一系列生化级联过程并激活磷脂酶a2、环氧化酶、补体及细胞因子，继而导致前列腺素、血小板活化因子（paf）、白三烯等细胞因子升高［4］。这些细胞因子刺激炎性细胞释放重要的效应分子，包括炎性细胞因子（il-1、il-8和ifn-5）及一氧化氮（no），过氧亚硝酸（onoo-）［5］。这些因子协同肿瘤坏死因子-2（tnf-2）和白介素-1β（il-1β）可促进上述级联反应的正反馈并引起发热，血管扩张，心血管衰竭和乳酸中毒，导致感染性休克多器官衰竭［6］。

　　2.2对机体的影响静脉血管扩张和毛细血管通透性增加是严重感染和感染性休克重要的病理生理特征。静脉血管的扩张使容量血管的容积明显增加，毛细血管通透性增加使大量的血管内液体渗漏到血管外组织间隙和第三间隙，使有效循环血量急剧降低［7］。感染休克时机体的主要病理生理改变是微循环改变。其随休克的进展依次出现微循环缺血，微循环瘀血和微循环血栓发生等改变，并不断加重毛细血管床血液灌注不足和组织缺血缺氧，最终导致dic和多器官功能衰竭［7］。

　　通过对感染性休克发病机制的研究，目前其治疗也主要在两方面：一是抗休克治疗；二是控制感染中毒，阻断或减少其全身炎症反应对机体的危害。

　　3.1抗休克治疗

　　3.1.1早期输液治疗输液治疗的目标在于及时纠正组织灌注的不足和组织缺氧。早期液体复苏在感染性休克的一系列的综合治疗中占有一定的优越性。由于广泛性静脉舒张以及进行性微血管通透性增加，多数病人在最初24h内，须持续输入大量液体来稳定血液动力学［8］。

　　3.1.2及时有效地处理和控制原发感染灶通过外科手段阻断毒素进一步进入血循环，这是感染中毒休克治疗中必须的而且有效的措施之一［9］。

　　3.1.3应用抗生素要早期、足量、联合静脉应用广谱、高效抗生素，或依据药敏试验选用抗生素，力争迅速控制病菌，阻断血循环中病菌进一步繁殖和毒素的释放［10］。

　　3.2从某个环节阻断炎性连锁反应达到治疗目的［11］。

　　3.2.1针对内毒素的治疗策略①针对lps的被动免疫治疗：最初采用多克隆抗体抗t5血清，二期试验证明无效；②针对脂质a的单克隆抗体，但随机、双盲、对照研究未能证明有助于降低感染性休克病死率；③中性粒细胞的嗜苯胺蓝颗粒天然产生的杀菌蛋白质实验室结果表明对内毒素血症具有特异性治疗效应，但仍需人体试验研究。