肛裂

肛裂AnalfissureAnalfissureK60.2肛裂是指肛管皮肤因反复损伤和感染引起的皮肤全层裂开，以致形成慢性溃疡并疼痛剧烈的慢性疾病。根据肛门解剖学分析，肛裂的发生绝大多数在肛门后侧正中，少数发生在肛门前部，而发生在肛门两侧者较罕见。其病因与局部损伤、暴力排便、炎症因素、机械性损伤、括约肌痉挛、先天性肛门狭窄等因素有着密切关系。本病常见于长期便秘病人，粪便干硬，排便时损伤肛管皮肤所致。另一种原因是起自肛腺体、肛隐窝感染向下蔓延，形成肛管皮下小脓肿穿破后，由于不断有感染来自隐窝，加之局部刺激使肛括约肌痉挛，造成引流不畅，因此创面不易愈合，成为肛管慢性感染性溃疡。肛裂大多在后中线，少数在前中线，在两侧者很少见，因为肛管后正中部位的皮肤较为固定，且呈一弯度，故排便时易受损伤。此外直肠下端近齿线处后壁呈门槛样隆起，排便时也易遭受创伤而导致该处肛腺体、隐窝感染。肛裂稍被分开时呈纵梭形，长约1cm左右，上端接近齿线，基底部平，色浅红或稍白，无明显肉芽组织。其上端相邻肠粘膜常呈局限性肥厚，并伴有肛乳头肥大。裂口下端潜行有浅袋形皮垂，此皮垂因慢性感染而增大，突出于肛裂下端，称之为"哨兵痔"或"前哨痔"。肛裂主要症状是排便时及排便后烧灼性疼痛，并有痉挛性加重，持续半小时或更长时间后始减轻。平时则感到肛口不适或瘙痒。排便时肛裂常有少量出血。症状的特点是：便秘、疼痛、出血互为因果。1.便秘：多为直肠型便秘。患肛裂的病人因恐惧排便剧痛，都有意推迟排便时间，减少排便次数，结果使粪便在直肠内停留时间延长，水份被完全吸收，大便即变得越发干硬，一旦排便就会使裂口加深，疼痛加重。2.疼痛：肛裂疼痛有其特点，即便时裂伤受到刺激，立刻感到疼痛，排便完毕，有短暂的疼痛缓解期，随后因肛门括约肌痉挛，可持续疼痛数小时至十余小时。疼痛的轻重，时间的长短，各人虽有不同，但其共同之处是由排便而引起的。3.出血：血色鲜红，多带于干硬大便的表面或染于手纸上，滴血较少，射血更少见。4.瘙痒：局部瘙痒，甚至出现湿疹。肛裂诊断标准：1.二期分类法：①急性肛裂（早期肛裂）：裂口新鲜，尚未形成慢性溃疡，创面无硬结，无肥大乳头和裂痔。②慢性肛裂（陈旧性肛裂）：裂口不新鲜，创面反复感染并有瘢痕形成。有肥大乳头和裂痔。2.三期分类法：一期即初期：裂口较浅，创面新鲜，边缘整齐，柔软而有弹性。无赘皮外痔生长。二期即中期：创面大而深，侵入皮下组织，创缘隆起、充血、变硬而失去弹性，创面肉芽组织不新鲜。三期即病变后期：由于肛裂反复发作，长期不愈，溃疡边缘结缔组织增生变厚，基底部可有潜行窦道或瘘管，裂口上端同时存在肛窦炎、乳头肥大、粘膜增生变性，形成粘膜带。下端有赘皮外痔生长（裂痔）。3.四期分类法：一期初发肛裂：肛管皮肤仅有表浅性损伤，创口周围组织基本正常。二期单纯肛裂：肛管已形成溃疡性裂口且反复发作，无肥大乳头、裂痔及皮下瘘。三期裂口呈陈旧性溃疡，并有肥大乳头及裂痔。四期裂口呈陈旧性溃疡，并有肥大乳头、裂痔、皮下瘘和肛窦炎。4.五型分类法：①狭窄型肛裂：肛门括约肌痉挛收缩引起肛管狭窄，症状以疼痛为主，并有肛窦炎。②脱出型肛裂：由内痔或混合痔、乳头肥大、直肠息肉、直肠粘膜脱垂等疾病发炎而引起肛裂，疼痛较轻，肛管无明显狭窄。③混合型肛裂：同时具备狭窄型和脱出型肛裂的两种特点。④脆化型肛裂：肛门周围因患有皮炎、湿疹等皮肤病，引起肛管皮肤革化脆弱，造成肛管上皮多发性表浅性裂伤。⑤症候型肛裂：因溃疡性结肠炎、克隆氏病、肛管结核或其它肛管疾病引起的并发性肛管溃疡。1.肛门皲裂。2.肛管损伤。3.梅毒性溃疡。4.克隆氏病的肛管溃疡。5.肛管结核性溃疡。1.治愈：症状消失，肛裂愈合。2.无效：治疗后症状无明显好转，肛裂创口不能全部愈合。3.远期治愈标准：治疗后经随访2-3年肛裂未复发。原有数据库资料肛裂早期经热水坐浴，服用滑润剂或缓泻剂。排便前溃疡局部涂以表面麻醉剂或用含麻醉剂的坐药等非手术疗法，有可能痊愈。如肛裂久不愈合或短暂愈合后又反覆发作者需手术治疗。肛裂的治疗分为非手术疗法和手术疗法两种。一、非手术疗法：1.内治法：适应于各期肛裂。根据不同的致病因素和病变轻重，可采用相应的内治方法。①定时生理排便：符合生理要求的排便时间是早晨起床或饭后。②常用药物：5%硫酸镁、酚酞、果导片、双酯酚酊、液体石蜡油。2.外治法：①坐浴：排便前用温水坐浴，排便后温水坐浴。②敷药法：对新鲜肛裂的病人，可选用马应龙痔疮膏，红霉素软膏外搽，消炎痛栓、洗必泰痔疮栓纳肛，有消炎止痛作用。③外洗：可用1:5000高锰酸钾溶液，于便后坐浴，以达消炎止痛。④局部外敷镇痛：可采用5%利多卡因软膏或2%地卡因软膏，外涂肛裂局部。3.封闭疗法。二、手术疗法：肛裂的手术方法较多，应根据肛裂的不同症状和病理改变，选择适当的手术方法。高世明编《现代医院诊疗常规》（一）养成每天按时排便的习惯，多吃蔬菜和水果，通便，注意肛门清洁，防止感染。（二）1：5000PP温水坐浴，每日2次，每次15分钟。（三）20%硝酸银少许涂布于溃疡面上，然后用生理盐水冲洗，隔日一次。（四）局麻下扩肛，每天一次，每次3-5分钟，使肛门括约肌松弛。（五）对陈旧性肛裂，可在局麻下行肛裂切除，创面不需缝合，术后1：5000PP液每天坐浴2次，新鲜创面会逐渐自愈。本病是以肛管皮肤及皮下组织裂开或形成溃疡，便秘，排便时和排便后肛门部疼痛、出血为主要表现的肛门疾病。嗜食辛辣厚味之人，引起热结肠燥或湿热下注或阴津不足，粪便坚硬干燥，难以排出，强努则损伤肛门。一、诊断：1.排便时肛门疼痛明显，便后疼痛可加剧，常有便秘及少量便血，好发于前后正中部位。2.肛管皮肤浅表纵裂，创缘整齐，基底新鲜、色红，触痛明显，创面富于弹性，多见于一期肛裂。3.有反复发作史，创缘不规则，增厚，弹性差，溃疡基底紫红色或有脓性分泌物，多见于二期肛裂。4.溃疡边缘发硬，基底色紫红，有脓性分泌物，上端邻近肛窦处肛乳头肥大，创缘下端有哨兵痔，或有皮下瘘形成，多见于三期肛裂。二、辨证：本病的辨证，首当辨虚实。实证多因风热燥火结于胃肠，灼伤津液，水不行舟，大便坚硬干燥，强努损伤肛门成裂，或因气滞血瘀，结于魄门，肠道气化不利，大便失于推动，滞而不行，久则干结，用力损伤魄门成裂。证见患者形体健壮，肛门刺痛，脉数有力。虚证多因年老体虚，产后血虚，大量失血，阴血亏虚，肠道失养，津亏肠燥，大便秘结而成本病。证见形体衰弱，面色萎黄，脉细无力。1.风热肠燥：证候：大便秘结，二、三日一行，便时滴血或手纸染血，肛门疼痛，腹部胀满，溲黄。裂口色红。舌质偏红，苔黄燥，脉弦数。辨析：①辨证：本证多见于肛裂早期，以大便干结，便时滴血，肛门疼痛，腹部胀满，舌红，苔黄，脉弦数为其辨证要点。②病机：燥热结于肠道，耗伤津液，水不行舟则大便干结，腹部胀满，热盛迫血妄行则见便时滴血，大便干燥，排便努挣，致使肛门裂伤则疼痛难忍。2.湿热蕴结：证候：大便秘结或不爽，便后肛门呈周期性疼痛，时带鲜血，肛门坠胀，裂口溃疡呈梭形，伴有潜行瘘道，时流黄水，舌苔黄腻，脉数。辨析：①辨证：此证多见于中晚期肛裂，以大便后肛门周期性疼痛，坠胀，肛门时流黄水，舌苔黄腻为辨证要点。②病机：湿邪重着，常先伤于下，湿热蕴阻肛门，经络阻滞则肛门疼痛、坠胀、时流黄水、热盛迫血妄行则大便时带鲜血。3.血虚肠燥：证候：大便燥结，便后肛门绵绵作痛，出血量少色淡，面色萎黄，裂口灰白，边缘不整齐，肛门前后有哨痔及肥大乳头，舌淡，苔薄略燥，脉细无力。辨析：①辨证：此型见于年老、产后或失血病人，肛门绵绵作痛，出血色淡，面色萎黄，舌淡，脉细无力是其辨证要点。②辨析：血虚生燥，无以润滑肠道，则大便燥结，便后肛门绵绵作痛。血虚不能养肤，则面色萎黄，气血相依，血虚气也不足，故出现舌淡、脉细无力。4.气血瘀滞：肛门刺痛，便血，裂口色紫暗，肛门紧缩，舌质紫暗，脉弦或涩。1.肛门皲裂：可发生在肛管任何部位，裂口表浅，常可见几处裂口同时存在，疼痛轻，出血少，瘙痒症状明显，无溃疡、裂痔和肛乳头肥大等并发症。2.肛管结核性溃疡：溃疡的形状不规则，边缘不整齐，有潜行，底部呈暗灰色，并可见干酪样坏死组织，有脓性分泌物，疼痛不明显，无裂痔形成。3.锁肛痔：溃疡形状不规则，边缘隆起，质硬，表面凹凸不平，并有特殊臭气和持续性疼痛，病理切片可以明确。4.伏梁肛门溃疡：溃疡可发生在肛门任何部位，形状不规则，底深，边缘潜行，疼痛较轻，常与肛瘘并存，伴有贫血、腹痛、腹泻，间歇性低热和体重减轻等伏梁的症候。（一）辨证选方治疗上遵循"通则不痛"的原则，应采用润肠通便为主的药物，而对年老、产后或失血病人引起本病者在治疗上则当治实不忘补虚，应以养血益阴为主，佐以润肠通便。1.风热肠燥：治法：凉血润燥，止血止痛。方药：凉血地黄汤加减。细生地20g，归尾10g，地榆15g，槐角10g，黄连6g，天花粉15g，生甘草10g，赤芍10g，枳壳6g，黄芩10g，荆芥6g。便结甚者加芒硝以软坚散结。2.湿热蕴结：治法：清热化湿通便。方药：内疏黄连汤加减。黄连6g，栀子9g，黄芩9g，桔梗6g，木香9g，槟榔12g，连翘12g，乌药15g，薄荷6g，当归12g，大黄6g，首草6g。湿重者加苍术、茯苓以健脾燥湿；大便出血者加蒲黄炭、侧柏炭以清热利湿、凉血止血。3.血虚肠燥：治法：养血生津，润肠通便。方药：润肠丸。全当归15g，细生地12g，火麻仁20g，桃仁9g，积壳12g。津亏者加元参、麦冬以养阴生津润肠；血虚甚者加首乌、赤芍以养血补血；气血两亏者，配十全大补丸以气血双补；若便后出血，色清淡者加黄芪、藕节炭、阿胶珠以益气养血止血。4.气血瘀滞：治法：活血行气。方药：金铃子散合桃红四物汤加减。（二）专方验方1.瓦松30g，马齿苋30g，五倍子15g，朴硝30g，川椒15g，防风15g，枳壳15g，侧柏叶30g，葱白10g。煎水熏洗。具有活血化瘀、消肿止痛之功，日1-2次。2.荆芥、防风、花椒各30g、透骨草、艾叶各45g，煎汤熏洗。3.枳壳、蛤蟆草各30g。煎水外洗。4.蒜梗30g无花果叶30g、葱白5根。煎水外洗。（三）中药1.麻仁润肠丸：每日2次，每次1丸。本方有润肠通便之功能，用于肠胃燥热，大便秘结者。2.栀子金花丸：每次6g，每日2次。有清热润肠通便之功能，用于风热肠燥性便秘引起的肛裂。（四）针灸用于肛裂疼痛较重者。目的是通过对经络俞穴的刺激，疏通经络，调畅气血，从而达到止痛止血和促进愈合的作用。叶松荣报道采用长强穴朝骶尾骨方向斜刺，进针2-3寸，捻转使酸麻胀感或电针刺激传至肛门，使肛门有上提感，以此法治疗陈旧性肛裂，5-6次为一疗程，有效率达90%以上。（五）其他疗法：1.熏洗法：适宜于各种原因所致肛裂，目的在于活血化瘀，消肿止痛敛口，方选祛毒汤，药物加水煮沸，先熏后洗，具有活血止痛之功效，可促进肛裂愈合。2.敷药法：此法用于各种肛裂，常用药如四黄膏、九华膏、马应龙痔疮膏等，将药膏涂于病灶处，有清热解毒，止血止痛作用。3.腐蚀法：此法适用于裂口陈旧者，常用药为红升丹。用法：裂口外涂红升丹1-2次，化腐生肌，清除陈旧裂口，然后改用生肌散外涂创面，生肌润肤，活血祛瘀，促进创面愈合。4.烧灼法：此法适宜于肛裂溃疡底部肉芽不清，并无其它合并症者，选用药物为5-10%硝酸银溶液或石炭酸溶液，在局部麻醉下，扩肛拉开肛门，完全暴露溃疡面，保护周围组织，用蘸有硝酸银（石炭酸）溶液的米粒大小棉签准确涂在溃疡面及其边缘上，溃疡面即成灰色，用生理盐水棉签擦洗2次。烧伤面上敷九华膏，无菌纱布固定。24小时后更换敷料。若烧灼不够，3-7天后重复烧灼1次。治疗思路与方案：中西医结合治疗肛裂是近年来应用较多的方法。西医强调手术，中医重在整体调节。根据中医理论，肛裂主要因阴虚津乏，热结肠燥，大便干结，努挣排便致肛管撕裂，因此在治疗上应重在润肠软便，活血化瘀加强局部血液循环，改善淋巴回流及营养代谢，解除内括约肌痉挛，即可达到治愈。中医内服外用治疗早期肛裂常收奇效。对晚期肛裂仍主张采用手术治疗，手术的目的在于正确切断痉挛的内括约肌。内括约肌切断过少达不到治疗目的；切断过多又会给肛门功能带来影响。所以不管采用侧切或后切，切断的内括约肌不能小于0.5-0.8厘米，否则达不到治疗目的。肛裂的治疗方法很多，但迄今为止尚无一种可靠的通用方法。干硬粪便、排便用力损伤肛管皮肤是肛裂的主要发病因素，因此，如能及时治疗便秘，养成符合生理的排便习惯，积极治疗肛管皮肤损伤，防止感染，即可治愈早期肛裂。高世明编《现代医院诊疗常规》，安徽科技出版社，2002，P490原有数据库资料