肛裂治疗进展

保留内括约肌的另一术式是肛管移动皮瓣成形术。该术式主要建议用于术后肛门失禁风险高的病例，如老年人、糖尿病患者、经产妇，以及内括约肌切开术后复发病例。移动皮瓣成形术通过移动肛周皮瓣来取代肛裂中不健康的慢性肉芽组织,恢复肛管的容量和伸展性。Kenefick等[18]应用肛管移动皮瓣成形术治疗8例曾行AD或LIS的肛裂病例，术前检查发现所有患者MRAP明显降低，7例治愈。他们认为，这组难治性、肛管括约肌低张力的病例应用保留括约肌的手术方式比LIS对患者更有利，不会出现大便失禁。当肛裂并发肛门狭窄时，应用括约肌切开和肛门成形术是合理的。

保留内括约肌的手术肛门失禁发生率低于LIS，这是其具有特别吸引力的方面。由于不会降低内括约肌张力，因此对肛管低张力、有肛门直肠手术史、肛门失禁高风险的病例更有效。但这些术式愈合时间长，长期效果尚不明确。

总之，目前的观点是以保守方法作为一线或二线治疗，手术不是首选的方法。大部分肛裂经内科处理治愈，但内科治疗具有局限性，包括副作用、医从性差及肛裂复发。美国和英国都曾发表了各自的肛裂治疗指南，两者有所不同。2006年Lund等[19]来自多个国家的学者在循证医学基础上提出了肛裂治疗策略：根据病史和体检诊断为原发性肛裂，予一线治疗，即局部应用硝酸甘油，硝酸异山梨醇，或钙离子通道阻滞剂，外加饮食调整和容积性缓泻药。治疗6～8周，未愈且有症状者，予后续治疗；未愈，但无症状或症状改善者，再予6～8周局部治疗，无效者予后续治疗。后续治疗：详细的病史和检查，诊断为非复杂性、顽固性肛裂，和患者商讨治疗选择；根据患者的病史、失禁的风险、症状的轻重及个人意愿，商讨各治疗方法的优点及手术、肉毒毒素、再次应用前述药物治疗的选择；再次局部治疗无效应予手术治疗；手术治疗无效者应行肛管测压、肛管超声等检查明确括约肌切开是否足够，应考虑是否继发于其它疾病的可能；根据结果确定下一步治疗。

【参考文献】1McCallionK,GardinerKR.Progressintheunderstandingtreatmentofchronicanalfissure.PostgradMedJ，2001,77（914）:753758.2UtzigMJ,KroesenAJ,BuhrHJ.Conceptsinpathogenesisandtreatmentofchronicanalfissure:areviewoftheliterature.AmJGastroenterol,2003,98（5）:968974.3LundJN,ScholefieldJH.Arandomized,prospective,doubleblind,placebocontrolledtrialofglyceryltrinitrateointmentintreatmentofanalfissure.Lancet,1997,349（9044）:1114.4WerreAJ,PalambaHW,BilgenEJ,etal.Isosorbidedinitrateinthetreatmentofanalfissure:arandomized,prospective,doubleblind,placebocontrolledtrial.EurJSurg,2001,167（5）:382385.5LoderPB,KammMA,NichollsRJ,etal.Reversiblechemicalsphincterotomy'bylocalapplicationofglyceryltrinitrate.BrJSurg,1994,81（9）:13861389.6TheRoyalCollegeofSurgeonsofEnglandinassociationwiththeAssociationofColoproctologyofGreatBritainandIreland.Analysesof1997studyonanalfissureinchildrenandadults,April1998.7AyantudeAA,DebrahSA.Currentconceptsinanalfissures.WorldJSurg,2006,30（12）:22462260.8MariaG,CassettaE,GuiD,etal.Acomparisonofbotulinumtoxinandsalineforthetreatmentofchronicanalfissure.NEnglJMed,1998,338（4）:217220.9ChrysosE,XynosE,TzovarasG,etal.Effectofnifedipineonrectoanalmotility.DisColonRectum,1996,39（2）:212216.10AntropoliC,PerrottiP,RubinoM,etal.Nifedipineforlocaluseinconservativetreatmentofanalfissures:preliminaryresultsofamulticentrestudy.DisColonRectum,1999,42（8）:10111015.11JonasM,NealKR,AbercrombieJF,etal.Arandomizedtrialoforalvstopicaldiltiazemforchronicanalfissures.DisColonRectum,2001,44（8）:10741078.12BieleckiK,KolodziejczakM.Aprospectiverandomizedtrialdiltiazemandglyceryltrinitrateointmentinthetreatmentofchronicanalfissure.ColorectalDis,2003,5（3）:256257.13EzriT,SusmalliamS.Topicalnifedipinevs.topicalglyceryltrinitrateofchronicanalfissure.DisColonRectum,2003,46（6）:805808.14BrownSR,TaylorA,AdamIJ,etal.Themanagementofpersistentandrecurrentchronicanalfissures.ColorectalDis2002,4（4）:226232.15RichardCS,GregoireR,PlewesAE,etal.Internalsphincterotomyissuperiortotopicalnitroglycerineinthetreatmentofchronicanalfissure:resultsofarandomizedcontrolledtrialbytheCanadianColorectalSurgicalTrialsGroup.DisColonRectum,2000,43（8）:10481057.16GarceaG,SuttonC,MansooriS,etal.Resultsfollowingconservativelateralsphincterotomyforthetreatmentofchronicanalfissures.ColorectalDis,2003,5（4）:311314.17HymanN.Incontinenceafterlateralinternalsphincterotomy:aprospectivestudyandqualityoflifeassessment.DisColonRectum,2004,47（1）:3538.18KenefickNJ,GeeAS,DurdeyP.Treatmentofresistantanalfissurewithadvancementanoplasty.ColorectalDis,2002,4（6）:463466.19LundJN,NystrmPO,CoremansG,HeroldA,etal.Anevidencebasedtreatmentalgorithmforanalfissure.TechColoproctol,2006,10（3）:17780.