肛瘘肛裂

一、什么是肛瘘？

二、肛瘘的病因与分类：

　　大部分肛瘘由直肠肛管周围脓肿引起。　　①肛门直肠周围脓肿破溃或切开多在肛门外，脓液从外口流出，但原发感染多在肛窦。肛窦则是继发感染的门户，反复感染，形成瘘道。　　②瘘道多在肛门括约肌之间通过，由于括约肌经常不断地收缩与舒张，压迫瘘道，影响脓液的排除，容易贮脓感染而难以愈合。　　③直肠内有一定的压力，将直肠感染物质如粪便、气体，可经常不断地从内口进入瘘道，刺激腔壁，继发感染后由外口排出，也是造成瘘道的原因。　　④肛门直肠周围脓肿破溃后，脓液排出，脓腔逐渐缩小，外部破溃口和切口也缩小，腔壁形成结缔组织增生的坚硬管道壁，因而不能自然闭合。　　⑤瘘道弯曲、或有窦、分支，引流不通畅，脓液潴留，反复感染，造成瘘道不易愈合。　　⑥肛门静脉回流不畅，局部经常淤血，组织营养不良，影响愈合。　　⑦结核杆菌、放线菌等感染所形成的脓肿，克隆氏病等难以自愈而形成特殊性肛瘘。

大部分肛瘘由肛门直肠脓肿破溃或切开排脓后形成。脓肿逐渐缩小，但肠内容物仍不断进入脓腔，在愈合缩小的过程中，常形成迂曲的腔道，引流不畅不易愈合，日久后腔道周围有许多疤痕组织，形成慢性感染性管道。行走在内外括约肌附近，外口皮肤生长较快，常有假性愈性，引起反复发作。管道的感染多数为脓性感染，少数为结核性。

　　根据瘘口和瘘道的位置、深浅、高低以及数目，其分类有：　（一）外瘘和内瘘：外瘘至少有内外二个瘘口，一个在肛门周围皮肤上，多数距肛门2～3厘米，称为外口，另一个在肠腔内，多数在齿线处肛窦内，称为内口，少数内口在中齿线上方，直肠壁上。内瘘的内口与外瘘相同，并无伤口，临床所见90%为外瘘。　　（二）低位瘘和高位瘘：瘘道位于肛管直肠环平面以下者为低位瘘，在此平面以上为高位瘘。后者对治疗方法的选择有关。　　（三）单纯性肛瘘和复杂性肛瘘：前者只有一个瘘管，后者可有多个瘘口和瘘管。

　　从临床治疗角度以肛瘘和括约肌的关系较重要，可分为：①括约肌间型――最常见一种，内口位于齿线，瘘管在内外括约肌间行走，外口在肛门周围皮肤；②经括约肌型――瘘管经外括约肌及坐骨肛管间隙而在肛周围皮肤上穿出；③括约肌上型――不常见。瘘管同上穿破肛提肌而在肛门周围远处皮肤上穿出；④括约肌外型――少见，内口在齿线上直肠壁，外口在肛周远处皮肤上，瘘管在内外括约肌外，经肛提肌而下。

三、肛瘘的症状：

流脓是主要症状，脓液多少与瘘管长短，多少有关，新生瘘管流脓较多，分泌物刺激皮肤而瘙痒不适，当外口阻塞或假性愈合，瘘管内脓液积存，局部肿胀疼痛，甚至发热，以后封闭的瘘口破溃，症状方始消失。由于引流不畅，脓肿反复发作，也可溃破出现多个外口。较大较高位的肛瘘，常有粪便或气体从外口排出。检查时外口常为一乳头状突起或是肉芽组织的隆起，挤压有少量脓液排出，多为单一外口，在肛门附近。也有多个外口，外口之间皮下瘘管相通，皮肤发硬并萎缩。也有多个外口位于两侧，瘘管成“马蹄形”，直肠指诊在病变区可触及硬结或条索状物，有触痛，随索状物向上探索，有时可扪及内口。若外口不整齐，不隆起，有潜行边缘，肉芽灰白色或有干酪样稀薄分泌物，应怀疑为结核性肛瘘。

四、肛瘘会不会癌变？肛瘘是临床上十分常见的一种肛肠病，它与痔疮、肛裂并称肛肠科三大常见疾病，据保守统计，中国的肛瘘患者至少要超过3000万人，肛瘘可以发生在任何年龄，但以中青年和婴幼儿最为常见，男性多于女性。肛瘘是极有可能发生癌变的，15%的肛瘘患者会发生癌变，这已经基本得到了世界医学界的公认。　　对于肛瘘癌变的问题，用三句话可以解释清楚：　　1.肛瘘和癌有直接关系，肛瘘是癌症的前期病变；　　2.可能由于长期的炎症刺激或者瘢痕组织变异，慢性肛瘘极有癌变的可能；　　3.慢性肛瘘癌变的病例临床上十分常见，肛瘘癌变的概率相当高。　　可以这么说，肛瘘癌变在临床上是非常多见的，自Rosser于1934年首次报道肛瘘癌变以来，大量文献报道肛瘘癌变的病例，从1934年至今的70余年时间中，全世界报道的肛瘘癌变病例数不胜数，所以肛瘘的危害还是非常大的，特别是反复发作的患者，单纯瘘有可能发展成复杂瘘，而且，肛瘘毕竟还是极有可能恶变的，目前来讲，无论是国内还是国外，手术治疗还是根治肛瘘的最可靠和最有效的方法。

五、什么是肛裂：

肛裂是齿线以下肛管皮肤破裂形成棱形裂口或溃疡。是一种常见的肛管疾病，好发于青壮年，儿童也可发生，老年人较少。据欧美统计女性比男性多得此病，按我国临床观察，男性比女性多见。肛裂常发于肛门后、前正中，以肛门后部居多，两侧的较少。初起仅在肛管皮肤上有一小裂口，有时可裂到皮下组织或直至括约肌浅层，裂口呈线形或棱形，如将肛门张开，裂口的创面即成圆形或椭圆形。

六、肛裂的症状：

　　典型症状是疼痛、便秘、出血。排便时干硬粪便直接挤擦溃疡面和撑开裂口，造成剧烈疼痛，粪便排出后疼痛短暂缓解，经数分钟后由于括约肌反射性痉挛，引起较长时间的强烈疼痛，有的需用止痛剂方可缓解。因此肛裂患者恐惧排便，使便秘更加重，形成恶性循环。创面裂开可有少量出血，在粪便表面或便后滴血。检查时用双手拇指轻轻分开肛门口，即见溃疡面，新发生的肛裂边缘整齐、软、溃疡底浅，无疤痕组织，色红、易出血。慢性肛裂深而硬，灰白色，不易出血。裂口下方为“前哨痔”。肛指和肛镜检查会引起病人剧烈疼痛，不宜进行。

肛裂早期如果得不到及时治疗，会出现肛管溃疡（裂口纤维化，又称陈旧性肛裂）、肛乳头肥大（息肉样瘤）、哨兵痔（皮赘增生）等三种病症，继续发展还可出现肛窦炎（肛门慢性炎症）和肛瘘（肛门化脓性炎症），与前三症合称“肛裂五特征”。也有因长期慢性炎性刺激成肛管癌的可能。

七、肛裂的发病原因：

肛裂是临床常见的肛肠疾病，下列因素与肛裂的发生有关：

1.解剖因素肛管外括约肌浅部在肛门后方形成肛尾韧带，因此肛管前部和后部不如两侧坚强，容易损伤；肛管和直肠形成肛管直肠角

2.外伤：慢性便秘患者，由于大便干硬，排粪时用力过猛，易损伤肛管皮肤，反复损伤使裂伤深及全层皮肤，形成慢性感染性溃疡。有人报道，便秘致肛裂占14%～24%是肛裂的后果，是由于病人惧怕排便所致。此外，产伤也可致肛裂，反复损伤形成慢性感染性溃疡。

3.感染：齿状线附近的慢性炎症，如后正中处的肛窦炎，向下蔓延而致皮下脓肿

4.缺血：近期有人提出肛管后正中线缺血是肛裂好发于该处的原因，因为肛管远端是由直肠下动脉供应，该血管穿越坐骨直肠窝，分出小支经肛管括约肌至黏膜，但多数后联合处缺乏直肠下动脉分支（占85%）。从毛细血管形态学研究也提示后正中线处内括约肌内部的毛细血管较稀疏有人应用激光多普勒血流仪测得肛管后联合处的血流较其他象限处为少。以上都说明缺血确是慢性肛裂发病的主要因素