肛门失禁

　　肛门失禁是排便功能紊乱的一种症状。肛门失去控制粪便、粘液和气体的功能，称为完全性肛门失禁；如肛门能控制干粪，而不能控制稀粪和气体的，称为不完全性肛门失禁；因肛管和肛门皮肤受损，或皮肤内感受器受到损伤，影响肛门括约肌反射作用，有时有少量稀便、粘液和气体排出，称为感觉性肛门失禁。在祖国医学中，属于大便失禁的范畴。按失禁的严重程度分为三度：一度，粪便偶然污染内裤；二度，不能控制粪便，漏出，经常污染内裤；三度，完全失禁。

　　肛门失禁的病因病理：

　　一、祖国医学认为：肛门失禁是气血衰退，中气不足,气虚下陷，肛门不能收摄或损伤失治而造成的。

　　二、现代医学认为：完整的肛门排便控制机制包括三个因素，即大便的储存机能、直肠反射弧的完整、灵敏的括约机能。这三个因素中，任何一个发生障碍，都能引起不同成度的肛门失禁。手术损伤为其主要的原因而其它的结肠炎、神经系统疾病、先天性疾病及其它疾病也是引起肛门失禁的原因。形成肛门失禁的主要因素如下：　　1.肛管直畅环或肛门括约肌先天性发育不全，以致于括约功能不良。　　2.肛管直肠环、肛门括约肌和肛提肌等损伤，大多数是由于肛门直肠手术引起。如肛门直肠脓肿、肛瘘、脱肛、内外痔等手术时，不慎将其切断，也有因肛门直肠周围蜂窝组织炎、肛门部烧伤瘢痕形成或因药物腐蚀造成损伤而致；也可由于肛门部外伤，如火器损伤、异物损伤、裂伤、撕伤等原因，而引起肛门失禁。　　3.肛门括约肌功能障碍：由于混合痔、环形内痔、脱肛等，使肛门括约肌过度扩张松弛；或年老体弱，使括约肌萎缩无力等，以致于括约肌功能障碍，产生肛门失禁。　　4.肛门神经损伤：中枢神经疾病。脊髓及骶2、3、4神经损伤；或因炎症和肿瘤所致，使肛门括约肌失去括约功能而造成肛门失禁。　　5.肛管直肠角度破坏：肛门直肠和会阴部手术，切断耻骨直肠肌或肛尾韧带，破坏了肛管和直肠的正常角度，肛管和直肠成一垂直管状，失去直肠容器的作用，因此造成肛门失禁。　　6.皮内感受器的损伤：肛管和肛门皮内有许多神经末梢和感受器，可感受气体和粘液的刺激，使括约肌收缩，防止其流出。如内痔环切术或直肠拉出手术造成肛管皮肤缺损或肛门瘙痒症经皮内注射治疗，破坏了皮内感受器，因此可形成感觉性肛门失禁。

　　三、病理分类　　1.内括约肌和耻骨直肠肌全部损伤造成的失禁，称为完全性失禁。外括约肌和耻骨直肠肌损伤，内括约肌完整，要求排便感觉，同时即排出粪便，称为紧急失禁。　　2.由于外括约肌和耻骨直肠肌机能减弱，如咳嗽等突然腹内压增高，漏出稀粪或液体，称为压力失禁。

　　肛门失禁的症状：　　1.肛门完全失禁：失禁症状严重，病人不能随意控制排便，排便无固定次数，肠蠕动时，粪便即从肛门排出；甚至于咳嗽、下蹲、行走、睡觉时都可有粪便或肠液流出，污染衣裤和被褥。肛门周围潮湿、糜烂、瘙痒，或肛门周围皮肤呈湿疹等皮肤病改变。　　2.肛门不完全失禁：粪便干时无失禁现象，一旦便稀则不能控制，出现肛门失禁现象。　　3.肛门感觉性失禁：不流出大量粪便，而是当粪便稀时，在排便前因动作稍慢，而不自觉有少量粪便溢出，污染衣裤。

　　肛门失禁的诊断：　　1.病史：主要询问引起肛门失禁的原因、初起时的症状、目前失禁的严重程度、肛门直肠部有无手术史、受伤史，大便习惯、排便次数及粪便质地、有无神经系统、代谢方面的疾病及泌尿系统方面的疾病等病史。　　2.视诊：完全性肛门失禁，视诊常见肛门张开呈A形，或有畸形、缺损、瘢痕，肛门部排出粪便、肠液；用手牵开臀部，肛管完全松弛呈圆形。有时肛管部分缺损，瘢痕形成，从圆孔处可以看到直肠腔。不完全性肛门失禁，肛门闭合不严，腹泻时也可在肛门部有粪便污染，用乎牵开臀部，肛门呈不完全性松弛或有部分手术瘢痕等。　　3.直肠指诊：肛门松弛，收缩肛管时括约肌及肛管直肠环收缩不明显和完全消失；因损伤引起，则肛门可扪及瘢痕组织；不完全失禁时指诊可扪及括约肌收缩力减弱。　　4.内窥镜检查：直肠镜检查可观察肛管部有无畸形、肛管皮肤粘膜状态、肛门闭合情况，结肠镜可观察有无结肠炎、克隆氏病、息肉、肿瘤等病。　　5.排便造影检查：排便造影可测定肛管括约肌、肛管、直肠部形态、解剖结构，动力学功能状态造影的X线钡剂检查，可观察有无失禁及其严重程度。不随意漏出大量钡剂是失禁的标志。　　6.肛管测压：可测定外括约肌及耻骨直肠肌有无异常。肛门直肠抑制反射，了解基础压、收缩压、直肠压和直肠膨胀耐受容量。失禁患者肛管基础收缩压低，内括约肌反射松弛消失，直肠感觉膨胀耐受容量减少。　　7.肌电图测定：可测定括约肌功能范围，确定随意肌、不随意肌及其神经损伤及恢复程度。　　8.肛管超声（AUS）检查：应用肛管超声检查能清晰地显示肛管直肠粘膜下层、内外括约肌及其周围组织结构；可协助诊断肛门失禁，观察有无括约肌受损。

　　肛门失禁的治疗：

　　一、保守疗法　　1.内治法：凡中气不足、气虚下陷者，治宜补益中气；选方常用补中益气汤加减。脾虚肠滑而遗者，治宜健脾固涩；选方常用理中汤。　　2.肛管括约肌锻炼：早晚各作提肛运动一次，能改进外括约肌、耻骨直肠肌随意收缩能力，增加肛门功能。　　3.电刺激：常用于神经性肛门失禁，将刺激电极置于外括约肌内，使之有规律的收缩和感觉反馈，改善肛门功能。　　4.调理排粪：常食用含纤维多的食物使粪量增加，避免有刺激性的饮食，减少刺激直肠和肛门，定时灌肠或用甘油等药使直肠排空。如合并结肠炎和直肠炎，应予以治疗。腹泻常用能吸收水分、增加粪量的药物，使粪干硬，如应用抗腹泻药物可待因等。发生粪嵌塞，应取出粪块和灌肠。

　　二、手术治疗

　　手术的目的：是将直肠恢复成为大的和能扩张的容器，重建肛管直肠角度，修补括约肌。移植肛管皮肤和肛门皮肤，修补盆底，使直肠和括约肌恢复到正常解剖生理状态，即将直肠恢复成既可扩张，又可收缩的容器，使肛门具有括约的功能．因此，肛门前部两侧的损伤，肛管直肠角度和直肠容量无改变，可做括约肌修补术；对肛门感觉性失禁，应皮肤移植术等。因中枢神经系统或脊髓损害而引起的肛门失禁，手术疗法效果不良，但可有改进。因其它原因造成的肛门失禁，采用适当的手术治疗，可以得到完全治愈。

　　1.瘢痕切除肛门修补术：适用于肛管直肠环完整，因瘢痕在肛管内形成一深沟，或肛门缺损，造成不完全失禁者。

　　操作方法：在腰俞穴麻醉下，病人取截石位，于肛缘瘢痕两侧作一“V”形切口，切开皮肤及皮下组织至瘢痕基底，将三角瘢痕皮k向上游离至齿线。提起被游离的三角皮k，于三角底部皮下组织缝合2～3针，闭合“V”形切口，变成“l”形切口。然后缝合皮肤。最后将提起的游离皮k于肛管内做“A”形修剪，使肛管的切口对合。如无明显出血，可不缝合。肛内放凡士林纱条，外用塔形纱布压迫，控制大便2～3天，便后坐浴，局部换药，7天拆线。

　　2.肛管括约肌修补术：适用于肛门括约肌损伤或手术切断肛管直肠环的病人，以及缩良好的括约肌纤维围绕肛管、超过肛管或肛门全周50%以上者。伤口如感染，应在6～12个月内修补，以免肌肉萎缩。

　　操作方法：在腰俞穴麻醉下，病人取截石位，于瘢痕外侧1cm～2cm处。做半环形切口，中部与括约肌断端中间瘢痕相对，切开皮肤和皮下组织，将括约肌断端由周围组织适当分离，再切除一部分肌间的瘢痕组织，肌肉断端适当保留一些瘢痕组织，以便于缝合。然后端甩丝线或肠线作“8”字形缝合，最后缝合皮下组织和皮肤，或缝合一部分皮肤，便于引流。术后处理同上。

　　3.肛门括约肌折叠术：适用于括约肌松弛的病例。

　　操作方法：在腰俞穴麻醉下，病人取截石位，在阴道后壁或肛门前方2cm处，沿肛缘一半圆形切口。切开皮肤和皮下组织暴露外括约肌前壁，将括约肌牵起、折叠，用丝线间断缝合3～4针。使肛门缩紧，能容纳一指半为宜。缝合时，要缝合肌膜，少缝合纤维，最后缝和皮肤。外盖纱布，包扎固定。

　　4.会阴缝合术：适用于分娩或外伤造成的三度会阴裂伤，阴道后壁和直肠撕裂、括约肌断裂等造成的大便失禁者。

　　操作方法：在腰俞穴麻醉或鞍麻下，病人取截石位。先将两侧小阴唇缝于腿上，作为牵引。切开直肠阴道下部的瘢痕组织，钝性和锐性分离。使阴道壁与直肠前壁分开，切除切口边缘匕的瘢痕组织。以丝线作间断缝合，将直肠前壁重新修补，下至肛门边缘。找出括约肌断端，用丝线缝合2～3针，再缝合肛提肌，然后修补阴道后壁，间断缝合阴道粘膜和会阴部皮肤。伤口用无菌纱布覆盖。留置导尿管，病人控制大便3～5天，便后局部坐浴，换药，肛内注入消炎膏。7天左右拆线。

　　5.皮k移植肛管成形术：适用于肛管皮肤缺损和粘膜外翻引起的肛门失禁者。

　　操作方法：在腰俞穴麻醉下，病人取截石位，沿粘膜与皮肤连线环形切开，将粘膜和瘢痕组织与括约肌分离到齿线，暴露内括约肌，将多余的粘膜切除。以肛管为中心切开一“S”形切口，在肛门两侧做成两个皮k。皮k彼此相对，其底宽应与长度相等或稍长，然后将一侧皮k顶部牵向肛管前方，一向后方，与直肠粘膜边缘缝合，缝合数针。肛管内放凡士林纱条，外盖纱布压迫包扎，术后病人控制大便3～4天。便后坐浴，局部换药，缝线处消毒，保持清洁7天左右拆线。伤口愈合后酌情扩肛，以免伤口瘢痕收缩而形成狭窄。

　　6.肛门括约肌成形术：此种手术的方法较多，目的是将肌肉或筋膜移植于肛管周围，增强或代替括约肌功能。适用于括约叽完全破坏或先天性无括约肌，以及不能用括约肌修补术治疗的病人。

　　操作方法：

　　（1）股薄肌移植括约肌成形术：病人取截石位，于病人两下肢、下腹及会阴部常规消毒，在病人外展小腿时，沿大腿内侧上方，在长内收肌内侧可摸到股薄肌上端。首先沿肌肉上1/4于肌肉平行做一个5cm～8cm的切口，切开筋膜，看到股薄肌，用手指和止血钳将肌上1/3处做一个3cm～4cm长的切口。此处股薄肌已形成圆腱，位于缝匠肌后方，找到股薄肌肌腱后向上特此肌全部游离，再向下剥离。这时。可见肌腱经过股骨内髁后方，向前弯向胫骨内髁。在胫骨上方内侧做一个3cm～4cm的斜切口，肌腱在此变扁，止于胫骨，由股下部切口牵紧肌腱，即可看到股薄肌在鞋匠肌下方的止点，将止点由骨膜切断，保持肌腱末端完整，以备固定之用，然后将股薄肌全部由股上部两个切口分段拉出，用盐水纱布包裹，以备移植。在肛门前方和后方中线稍偏一侧，距离肛门缘2cm处各作一切口，切开皮肤，由一侧剥寓，避免切开或损伤肛门前后正中缝。因为当移植股薄肌时，正中缝可起固定和滑车作用。由肛门前后切口，围绕肛门两侧用钝钳做一隧道。再由股上部切口与肛门前切口之间，做一能通过两指的隧遭，可使股薄肌通过，松弛活动。如准备将肌腱固定在耻骨结节时，在对侧腹股沟，正对耻骨结节做一个2cm～3cm长的切口，并由此切口与肛门前方切口做一隧道。然后将股薄肌由上部切口牵出，向根部分离，可看到由肌肉外进入肌肉内的血管神经束。如未看到此束，可将肌肉再往上分离，然后将肌腱通过隧道至肛门前方，围绕肛门对侧至肛门前方。并将肌腱通过股薄肌深面，经过隧道．由耻骨结节切口牵出，这样股薄肌正好绕肛门一周。用力牵紧股薄肌，使血管神经束也被拉紧为止。肌腱末端可固定在耻骨骨膜上，或固定在上收肌起点或腹股沟韧带内侧陷窝韧带上。固定时，病人取平卧位，两腿伸直，下肢与身体平行，拉紧肌腱，井可内收或外展下肢，确定肛门是否够紧。医生用手指触摸肛门时，能够伸入指尖即可，但越紧越好。男性病人将精索推向内上方，用丝线将肌腱缝合于耻骨结节骨膜，一般需要固定2～3针，最后缝合各个创口。外盖无菌纱布，包扎固定。病人术后数天内感觉腹胀．出现排便感觉时，可嘱咐病人内收两侧大腿，躯干弯向前方，用手在腹下部压迫结肠，增加粪反射作用。一般外展小腿或弯曲躯干时，可使肛门松弛。